李玉芹 郭佳琦

河南省卢氏县人民医院中医不孕症专科门诊，河南 卢氏 472200

不孕症分原发性不孕 (即从未妊娠古称“全不产”)和继发性不孕 (即有过妊娠而后不孕古称“断绪”［1］)，排除先天性或后天性的严重解剖学上的异常或生理性缺陷，不论采用何种方法治疗均无法矫治成功的绝对不孕患者。不孕症的治疗重点在排卵上。目前临床治疗不孕症的方法有多种，主要是药物治疗和手术治疗，药物治疗方面主要依靠雌激素、孕激素、雌-孕激素周期治疗、非固醇类雌激素类似药物等，即西医人工周期疗法。中医治疗方法上亦是多样，“补肾调周法”具有现代人工周期治疗方法的特点，又继承了中医理论和临床治疗经验，为中西医疗法，是治疗不孕症重要方法。

1 “补肾调周法”渊源

补肾调周法是借鉴西医人工周期疗法治疗思路，结合中医理论及治疗经验，经过临床辨证分期分型用药，促进卵泡的发育和排出，提高受孕率的中医临床治疗方法。

1.1 西医人工周期疗法 西医认为临床女性不孕中输卵管因素约占40%，排卵因素约占40%，不明原因约占10%，其余10%为不常见因素［2］。排卵障碍包括持续无排卵、稀发排卵、未破裂卵泡黄素化及黄体功能不健全等，主要指无排卵或黄体功能不全，是临床上常见的女性内分泌紊乱性疾病，其临床表现为功能性月经稀发或闭经、无排卵性功血及不孕等。以此为依据，西医采用人工周期疗法即按照月经周期，使用性激素类药使子宫发生撤药周期性变化。

1.2 中医有关“不孕症”方面的理论 《素问·上古天真论》中首先提出了“肾气盛，天癸至，任通冲盛，月事以时下，故有子”的受孕机理。在病因病机方面，中医认为有四个方面:①肾虚，包括肾气虚、肾阳虚及肾阴虚所致的不能摄精受孕;②肝气郁结，肝气郁结引起冲任不能相资从而影响摄精受孕或者是肝木克脾土引起任带失调所致的胎孕不受;③瘀滞胞宫，寒、热、虚、实等各种原因所致的胞宫、胞脉瘀滞不通引起的不孕;④痰湿内阻，脾肾阳虚、劳倦过度，饮食不节或肝木克脾土等引起的脾失健运，肾阳虚气化失常引起的水湿内停［1］。在治疗方面，《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云:“温经汤为调经种子第一方，‘亦主妇人少腹寒，久不受胎’”，清代《傅青主女科》从身瘦不孕、胸满不思食不孕、下部冰冷不孕、胸满少食不孕、少腹急迫不孕、嫉妒不孕、肥胖不孕、骨蒸夜热不孕、腰酸腹胀不孕、便涩腹胀足浮肿不孕九个方面论述种子，强调从肝肾论治不孕，创制的养精种玉汤、温胞饮、开郁种玉汤、宽带汤为临床广泛应用，开启和发展了从肝肾论治的临床先河。

1.3 补肾调周法 在借鉴西医人工周期研究基础上，中医根据月经不同时期阴阳气血的消长规律，进行周期性的调理，整个周期采用益肾补血、补肾活血、益肾固冲任、活血调经的方法称为“中药人工周期”，简称“调周法”。该方法围绕“肾”进行临床辨证治疗，因为肾“藏精，主生殖”，肾精是生殖的物质基础，肾精所化之肾气主宰着天癸的至竭，如肾精不足必然影响生殖机能而导致不孕。

近年来现代医学研究表明大量补肾类中药，有类雌激素样作用，能改善雌激素分泌不足引起的宫颈粘液变少不利于精子穿透的现象，并且能提高子宫内膜对胚胎的容受性。部分中药还能改善黄体功能，从而降低因黄体功能不全引起的促排卵后的妊娠率减低的现象。周惠芳、蒋凤荣［3］指出补肾助孕方 (由怀山药15g、醋炒柴胡6g、鹿角片10g等8味中药组成)高剂量组比模型组能明显促进胚胎着床期子宫内膜的生长及子宫内膜腺体的发育，促进卵巢黄体细胞的增生和改善黄体细胞的结构 (P＜0.05)，从而提高了子宫内膜的容受性，有利于胚胎着床和发育。现代医学证明肾虚患者的性腺轴功能低下可以直接影响卵子的生成和排泄。补肾中药在激素水平上的调节主要体现在对下丘脑-垂体-性腺轴 (HPG)，垂体性腺轴等的调节上，前者主要是对促卵泡刺激素 (FSH)、黄体生成素(LH)等有明显的调节作用，后者主要是对中枢神经系统等有明显的调节作用［4-5］。故在调周过程中加大补肾药的应用，经过临床辨证分期分型用药，促进卵泡的发育、成熟和排出，恢复雌激素水平，从而提高受孕。

2 研究现状

西药在促排卵方面应用最广泛的是克罗米芬，但其并发症，如雌激素分泌不足、卵巢过度刺激综合症、卵子质量降低等发生率较高。临床应用补肾调周法既能达到预期治疗效果又能避免并发症，更有效提高受孕率及受孕质量。近年来，学者开展了补肾调周法的研究。如王冬芹、罗志娟［6］教授根据胞宫的藏泄规律与肾中阴阳消长的协调转化规律，结合月经周期的不同阶段，依时用药，以顺应阴阳气血盈亏消长变化。经后期自拟调经1号方 (菟丝子、熟地、女贞子、枸杞子、当归、川芎、白芍、甘草)补肝肾、滋养阴血，以使阴精恢复和滋长，促使其卵泡发育成熟，子宫内膜生长;经间期自拟调经2号方 (菟丝子、川芎、当归、红花、丹参、仙茅、仙灵脾、枳壳、桃仁、甘草)补肾活血、促排卵;经前期自拟调经3号方 (菟丝子、桑寄生、熟地黄、续断、黄芪、党参、仙茅、仙灵脾、覆盆子、何首乌、甘草)温补肾阳、滋补肾阴、益气养血，从而使黄体成熟，胞宫温暖受孕;月经期自拟调经4号 (桃仁、红花、当归、川芎、牛膝、泽兰、路路通、王不留行、枳壳、甘草)活血调经，推陈出新，使胞脉通达。秦婵娟［7］通过补肾、用中药人工周期疗法治疗不孕症，疗效显著，有效率达75%。其中药人工周期疗法原则:月经期(第5～10d)以补肾滋阴，养冲任为主，促进卵泡发育;排卵前期或排卵期 (第11～16d)，以补肾活血为主，诱发排卵;排卵后期即黄体期 (第17～25d)，以补肾阳，调冲任为主，健全黄体功能;经前期 (第25～28d)，以活血调经为主，促进月经来潮。李翠萍［8］用补肾调周法治疗多囊卵巢综合征性不孕症30例，月经周期第5～9d用杜仲、山茱萸、鹿胶、旱莲草、女贞子等，第10～14d用当归、赤芍、丹参、益母草、淫羊藿，第15～23d用菟丝子、川断、桑寄生、何首乌、旱莲草、女贞子等，第24～27d用当归、赤芍、红花、桃仁、益母草等，结合克罗米芬。夏桂成［9］用补肾调周法治疗黄体功能不足性不孕不育症，经半年观察，黄体功能恢复率达94% ～55%，受孕率达40%～20%。

3 临床案例举偶

通过参考众多学者在补肾调周方面相关文献，结合本人在临床多年的治疗经验，现将补肾调周法在治疗不孕症应用于多囊卵巢综合征性不孕的举例如下。

一诊:2013年5月14日，患者张某，29岁，主诉:婚后同居未避孕未孕3年。

现病史:婚后，同居3年，未避孕未孕。2月前于月经第2d在外院检查内分泌7项，泌乳素稍高，之后服用溴隐亭21d，月经第2d复查，泌乳素恢复正常。PMP:2013-2-10，LMP:2013-4-19，量色可，有少量血块。平素月经2～3月一行，经期4～7d。平素纳眠可，舌质红，苔薄黄，边齿痕，脉滑数。

我院检查B超示:内膜中等厚6.9mm，左侧卵巢冠囊肿，双侧卵巢呈多囊样改变。诉男方精液常规正常。

西医诊断:不孕症、多囊卵巢综合症;中医诊断:不孕症、月经稀发，证型:肝脾失调。

由于其月经周期长，因此期类似为月经后期，此期处于阴长阳消时期，治疗目的培养精卵，为受孕做准备，因此需要注重养血，养阴。故给予方药:香附、陈皮、柴胡、白芍、枸杞、吴茱萸、熟地黄、山药、黄精、干地黄、菟丝子。10付，水煎服，日1付。

二诊:2013年5月24日，患者诉白带量稍增多。推断此期为经间期。经间期为重阴必阳期，是排出精卵的关键时期，在治疗上应注重如何能使重阴转阳。此期应温补肾阳，活血化瘀通络，促排卵，采用杜仲、鹿茸、续断、肉苁蓉、菟丝子、巴戟天等补肾阳中药，及当归、赤芍、丹参活血化瘀之品，促进排卵。5付，水煎服，日1付。

三诊:2013年5月29日，诉乳房胀痛，心情急躁，小腹发胀不适，此期为经前期:是阳长阴消期，阳长有助于温煦子宫，促使月经来潮，有报道指出阳气充足还能使各种病理因素消除，如可以促使子宫余血浊液的排出，利于经后期阴阳的转化。此期应用补阳，疏肝理气中药，少佐活血之品。菟丝子、巴戟天、续断等温补肾阳;柴胡、郁金、川楝子、陈皮、香附等疏肝理气;当归、红花、川芎等活血化瘀。5付，水煎服，日1付。

四诊:2013年6月3日，月经来潮第1d，小腹胀痛不适，经色暗，有血块。月经期:此期阴液大亏，应该活血化瘀，理气通经，乘势利导促进经血的排出，多采用当归、川芎、桃仁、红花、陈皮、木香、香附等活血理气之类，少佐怀山药、干地黄、丹皮等滋肾阴之品;5付，水煎服，日1付。

五诊:2013年6月11日月经干净第3d，不同房行输卵管通液术，提示:双侧输卵管通畅。

中药治疗方案按上述周期性加减，同时于月经第月经周期第12d开始监测排卵。该患者治疗后第3个周期以“停经35d，尿HCG+”前来就诊。查B超示:宫内早孕。并给与中药保胎治疗。

4 应用体会

补肾调周法，重在调补，结合患者所处生理周期特点灵活处方给药，本法注重肾之阴阳、精气常不足的特点而补其不足;女性气乱血瘀不调之特性而理气活血。临症用药灵活多变，更能有效的促进卵泡的发育和排出，恢复雌激素水平，从而提高受孕率。其特点是:①补调结合，适时调药，据所处经期或排卵期的不同，给予虚候期以补肾为主或滋补肾阴或温补肾阳或纳补肾气，实候期以调理为主或理气解郁或活血化瘀而灵活选方用药;②调经安宫，育卵种子，既调整了月经周期，使子宫正常，月经周期正常稳定，又可使卵子发育完善，排卵正常，创造完美的孕育环境和条件，更有效提高受孕率及受孕质量。

综上所述，补肾调周法，具有现代人工周期治疗方法的特点，又继承了中医理论和临床治疗经验，发挥了中西结合的特点，取长补短，具有很好的治疗效果。其特点是依据不同的周期特性灵活选方择药而补肾调周，促进卵泡的发育和排出，恢复雌激素水平，从而提高受孕率。随着时代发展进步，不孕症患者越来越多，应用补肾调周法治疗不孕症值得进一步探讨和研究。

［1］张玉珍.中医妇科学［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2007:324-331.

［2］丰有吉，沈铿.妇产科学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2012:408.

［3］周惠芳，蒋凤荣.补肾助孕方对大鼠胚胎着床期子宫内膜及卵巢形态学的影响［J］.陕西中医，2008，8(20):32-33.

［4］郭芸.中药对卵巢功能影响的体会［J］.中国民族民间医药杂志，2007，86:159-161.

［5］宋根伟，张晓燕，姚霜，等.补肾中药的药理作用研究概况［J］.山西西药杂志，2011，40(8):787-789.

［6］王冬芹，罗志娟.罗志娟教授治疗排卵障碍性不孕症经验［J］.湖南中医杂志，2010，26(6):35-36.

［7］秦婵娟.排卵障碍不孕治疗经验［J］.长春中医药大学学报，2008，24(4):424.

［8］李翠萍.补肾调周法治疗多囊卵巢综合征不孕症30例疗效观察［J］.新中医，2006，38(1):50-51.

［9］夏桂成.不孕不育与月经周期调理［M］.北京:人民卫生出版社，2000:262.