朱其勇

（广西桂林市中西医结合医院肿瘤外科，广西 桂林 541004）

腹腔镜在结直肠癌中的临床应用

朱其勇

（广西桂林市中西医结合医院肿瘤外科，广西 桂林 541004）

【关键词】腹腔镜；结直肠癌；临床应用

目前，腹腔镜结直肠手术已在国内外广泛迅速开展，成为腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式之一[1]，已成为治疗结直肠良性疾病的“金标准”[2]，腹腔镜结直肠癌手术优于传统开腹手术的观点已占主流。腹腔镜结直肠癌根治术与传统手术相比：腹部切口小、腹腔受干扰小、手术操作解剖化、出血少、肿瘤受挤压减轻，术后机体及肠道功能恢复快、术后肠粘连等并发症少及视频利于年轻医师学习等优点，随着腹腔镜技术的不断完善及推广，腹腔镜结直肠癌根治术已渐被广大患者所接受，在大中城市尤为明显，但仍有广大基层患者需进一步普及。

1 腹腔镜在结直肠癌手术中的应用状况

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，目前最有效的治疗方式是结直肠癌根治性手术，传统手术治疗方式为常规开腹的TME术，但众所周知其缺点是创伤大、并发症多、术后恢复缓慢等。全球首例腹腔镜结肠切除术是由Jacobs等于1991年报道的[3]，然而，腹腔镜结直肠手术相对腹腔镜其他手术发展缓慢。我国1993年以来也陆续开展了腹腔镜下直肠癌根治手术 。目前，在国内外已形成共识：腹腔镜结直肠癌手术是一个安全的术式，主要有3种手术方式[4]：完全腹腔镜结直肠癌根治术（LCR）；腹腔镜辅助下结直肠癌切除术（LACR）；手辅助的腹腔镜结直肠癌切除术（HLACR），当然还包括了正在少数大医院开展的达芬奇机器人系统等更先进的手术方式，术式则包括了常规开腹手术的全部。另外，腹腔镜结直肠癌手术是安全的，CO2气腹并不促进肿瘤生长和转移[5]、腹壁戳口肿瘤种植及复发与开腹切口类似[6]、肠段切缘与淋巴清扫的有效性被证实是与开腹的结直肠癌切除手术亦是类似的[7]。

2010年NCCN已将腹腔镜结直肠癌根治术列入可选的手术方案之一，这主要与欧美结直肠疾病谱有关，其腹腔镜手术主要针对一些良性疾病如炎症、憩室等，而腹腔镜结直肠癌手术开展相对不如亚洲，且许多是手助的方式[8]，而在我国许多大型综合医院的结直肠外科的腹腔镜手术率已达60%以上，但由于广大基层医院尚未开展类似手术，故我国的腹腔镜结直肠癌手术率并不高。

1.1 腹腔镜在Ⅰ期及Ⅱ期等早中期结直肠癌手术中的应用

一般来说，腹腔镜结直肠癌切除术理想的适应证是早、中期结直肠癌。Jacob等[9]对81例腹腔镜浸润性结肠癌切除后随访5年发现Ⅰ期总生存及无瘤生存率均为89.0%，Ⅱ期总生存率65.0%，无瘤生存率59.0%，与开腹手术的效果相同。随着结直肠癌腹腔镜技术的日新月异，如腹腔镜术中联合纤维结肠镜定位较小肠内病灶并能检查吻合口情况[10]，包括手术时间、术后患者康复时间、术后生活质量等逐渐优于常规开腹手术，对Ⅰ期及Ⅱ期结直肠癌的腹腔镜根治术已渐成主导术式。

1.2 腹腔镜在Ⅲ期结直肠癌中的应用

Kaido[11]总结了近十几年来的RCT研究结论，认为早期结直肠癌是腹腔镜手术的理想适应证外，进展期结直肠癌亦不是腹腔镜手术的禁忌证。Lujan等[12]认为，对Ⅲ期结直肠癌的无病生存期及5年生存期，传统开腹手术组均劣于腹腔镜组（P＜0.05），特别是对Ⅲ期结直肠癌患者。Tsan等[13]对腹腔镜手术和开腹手术患者的5年生存率进行随访比较后提示腹腔镜结直肠癌手术比开腹手术的5年生存率高，尤其是对Ⅲ期结直肠癌患者。这与腹腔镜镜头的放大作用、气腹空泡化解剖层次等作用，从而更可能标准地清扫局部淋巴结有关，也与腹腔镜对患者免疫功能微创等有关。故对Ⅲ期结直肠癌的腹腔镜下根治术也已是大中型综合医院的主要术式。

1.3 腹腔镜在Ⅳ期结直肠癌中的应用

结直肠癌手术中腹腔镜探查发现腹膜种植、局部晚期、肝脏转移或其他远隔部位转移等根治性手术无法进行的情况，亦可在腹腔镜下行姑息性手术如局部减瘤、Hartman手术、肠粘连松解或结肠造瘘等术式，在提高患者生活质量能起到很大的作用，特别是免除剖腹探查所造成的巨大肉体及心理创伤，争取患者术后的早期康复以利于积极的综合治疗，从而延长患者生存期及生活质量，腹腔镜手术在Ⅳ期结直肠癌中亦有积极的诊疗作用并已得到广泛应用。

2 腹腔镜在结直肠癌手术应用中的优势

腹腔镜在结直肠癌手术中的优势[14]是术中组织可放大4～8倍而清晰易辨，亦可多角度对毗邻结构进行辨认，组织间隙在CO2气腹的空泡化效应下更易于找准，对肿瘤的挤压、牵拉少减少了肿瘤细胞脱落的可能，能量平台等电外科的广泛使用可在正确外科平面进行无血化锐性解剖，使解剖层次精准无误，骶前神经丛、阴道直肠间隙、精囊、前列腺直肠间隙等均可清楚显露，减少了不必要的损伤，尽可能地保护了患者的正常膀胱、生殖等生理功能，而传统开腹手术是不易做到的。在临床，腹腔镜结直肠癌手术较开放手术相比有以下优点：①术后胃肠功能恢复较快，住院时间缩短，Hewett等[15]的报道指出，肠道功能恢复快、住院时间明显缩短是腹腔镜结直肠癌手术较开腹手术的巨大优势；②术后疼痛较轻，术后生活质量的提高明显提前：腹腔镜结直肠癌手术较开腹手术后患者疼痛轻，很少需要镇痛治疗，生活质量高，Muller等[16]报道腹腔镜手术的患者的心理、生理变化均较开腹术者更好；③对机体的免疫功能影响小，利于患者调动本身的免疫功能进行抗肿瘤从而延长生存期：Evans等[17]研究表明，腹腔镜手术的微创效应在Th1细胞的功能和免疫自稳的早期恢复方面优势明显。吴卫等[18]通过腹腔镜组与开腹组比较IL-6、CD4、CD8、LgA、LgM、LgC等的动态变化，得出前者对机体的免疫抑制明显小于后者。④由于肿瘤的治疗均以综合治疗为主，手术多为其中的一步，术后机体的早期恢复更利于综合治疗的及时开展，从而的提高患者的综合治疗效果及生存率。

3 腹腔镜在结直肠癌手术应用中的劣势

中转开腹是腹腔镜手术所特有的且有一定的发生率，但中转开腹率文献报不一，许新才等[19]报道其腹腔镜手术中转率为17.2%。尽管作为腹腔镜医师知道中转开腹是腹腔镜手术的完善和后盾，是防止发生更严重并发症的重要手段，与腹腔镜手术失败是不同的， 要患者理解医患间需要充分沟通。中转开腹主要原因是腹腔内脏器严重粘连、肿瘤巨大或广泛种植、局部解剖不清、肿瘤难以彻底切除、大出血以及医源性原因，及体质量指数等[20]。此外与术者经验也有一定的关系，一般在学习曲线期间中转手术率高，故腹腔镜结直肠癌手术需要外科医师经长期艰苦的训练后才能掌握。腹腔镜结直肠癌手术特有的并发症还包括皮下气肿、腹膜外气肿、气体栓塞、高碳酸血症、留置Trocar时腹内脏器的损伤等，但通过腹腔镜技术的成熟、医疗器械的进步术者水平的提高及调整机器参数，均可尽可能避免。詹天成等[21]通过对腹腔镜与开腹手术在结直肠癌应用上所出现并发症的研究，认为熟练掌握腹腔镜手术技术是降低并发症发生率的有效手段。腹腔镜的局限性还包括[22]手术过程中显示的是二维空间，使手术丧失了立体感，并丧失了手术医师的触觉，仅能利用视觉来判断，同时高度依赖设备和器械。

专用的腹腔镜手术器械价格昂贵也是阻碍腹腔镜结直肠癌手术开展的客观因素。腹腔镜结直肠癌手术的进步与手术设备和器械的更新换代紧密相连，在一定条件下先进的手术器械保障了手术时间的明显缩短，患者术后并发症更少、恢复更快。随着微创技术的不断发展与社会医疗保险制度在国内全面推行，在腹腔镜结直肠癌手术方面进行卫生经济学的正面评价，并不断提高疗效及手术技术，缩短手术时间，减少并发症，从而降低了手术费用，结直肠癌腹腔镜技术将大步前进。

4 腹腔镜在结直肠癌手术应用中的发展前景

腹腔镜技术是目前正在快速完善的先进医疗技术，目前已有很多新的理念正在转化为临床的热点。三维立体腹腔镜结直肠癌手术，包括有一个由光路物镜系统、目镜系统、投影系统和CCD盒组成的双光路系统，光路物镜系统通过转像系统与目镜系统相连接。光路物镜系统将分别采集到的二维图像通过转像系统、目镜系统、投影系统和CCD盒，通过监视器的显示系统，即能展示出三维立体图像，使医治人员能清晰地看到腹腔中的脏器位置，并实施其高精度、高难度手术，新的腔镜系统需要被市场适应，但仍可能是未来腹腔镜发展的一个方向。而达芬奇机器人三维系统已在临床应用中获得成功并逐渐开展[23]。经自然腔道内镜手术（NOTES）由法国医师Narescaux J[24]于2007年提出，其优势在于减轻或术后无疼痛并避免术后感染等并发症以及无瘢痕更美容等， Cheung等[25]于2009年报道了首例经自然腔道内镜下乙状结肠切除术，刘铜军等[26]认为，肛门是结直肠解剖的延续，由于腹腔镜和内镜结直肠手术的对象是结直肠癌患者，而NOTES所需的自然腔道正是肛门，这一优势成为腹腔镜与内镜结直肠在今后的发展方向之一。单孔腹腔镜手术能更小地减少对患者的创伤。Bucher 等[27]于2008年报道了首例经脐孔单孔腹腔镜右半结肠切除术。作为一式术式，技术尚未完善且需腹腔镜医疗器械的进一步优化。

5 结 语

在结直肠癌外科领域，腹腔镜技术经过临床20年多年的争论和改良正逐渐走向成熟，对于Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期结直肠癌以根治性手术为主，而Ⅳ期手术则以姑息性手术为辅，均得益于腹腔镜手术的微创理念。随着对大样本结直肠癌手术的循证医学总结，腹腔镜结直肠癌手术的根治性、安全性、术后疗效已得到确认，随着医疗器械的优化及微创技术的进步和改良，腹腔镜手术成为今后治疗结直肠癌的“金标准”手术方式值得期待，使其微创优势真正利于广大患者。

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中图分类号：R735.3+7

文献标识码：A

文章编号：1671-8194（2014）15-0381-02