关永祥 潘耀权 刘 远 付昕阳

（广东省开平市中心医院 泌尿外科，广东 开平 529300）

术前CT检查和术中B超定位引导行经皮肾穿刺取石术

关永祥 潘耀权 刘 远 付昕阳

（广东省开平市中心医院 泌尿外科，广东 开平 529300）

目的 探讨术前CT检查在B超定位引导建立经皮肾穿刺通道，进行经皮肾碎石取石术（PCNL）治疗肾结石以及输尿管上段结石，探讨其临床价值。方法 术前患者行上腹部CT平扫，利用CT阅片系统设计肾穿刺点、穿刺方向及深度，帮助术中B超下肾穿刺点、穿刺方向及深度定位，建立经皮肾穿刺通道，对46例肾结石、输尿管上段结石患者进行微创皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗。结果 46例结石患者全部手术成功，无1例中转开放性手术，成功率100%。30例肾结石取净率达80%，肾盂梗阻解除率达100%。16例输尿管上段结石（合并肾结石24例）均一次取净结石。结论 术前CT检查和术中B超定位引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾输尿管镜取石术可提高B超定位引导建立经皮肾穿刺通道成功，缩短手术时间。

术前CT检查；B型超声波；经皮肾穿刺取石术

我院自2012年12月至2013年6月，对46例肾结石和输尿管上段结石患者，采用术前CT检查利用阅片系统设计的肾穿刺点、方向和术中B超定位引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾穿刺输尿管镜取石术（PCNL）治疗，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

参与治疗的患者共46例，男30例，女16例，年龄32～68岁，平均39.6岁。病程0.5～8年，平均3.5年。通过IVU、KUB、B超和CT检查确诊，显示肾功能正常，均为单侧结石，右侧11例，左侧35例。其中30例是肾结石，16例为输尿管上段结石，结石位置最低至L3水平。根据病情严重程度，有4例是重度肾积水，40例为轻中度肾积水。

12 器械与手术方法

手术器械为德国KARL STORZ 9.8Fr输尿管镜、20F肾镜、取石钳，EMS气压式腔内碎石机，国产灌注泵（脉冲式液压灌注泵），18G肾穿刺针，肾微创穿刺筋膜扩张器（规格为F8-F22），F3.15斑马导丝，国产F18微创硅胶肾造瘘管。术中定位为日本日立B型超声波机HV500及穿刺探头。入院后患者行上腹部CT平扫，术前利用CT阅片系统设计肾穿刺点、穿刺方向及深度，CT可准确了解肾皮质厚度、肾积液情况、结石大小、数量和结石存在位置，对手术的穿刺部位进行定位有重要指导意义。我们通过术前卧位CT平扫及穿刺前应仔细阅读、测量CT片的相关数据，根据结石大小、位置、肾积水情况和肾脏与毗邻脏器解剖关系预先确定穿刺肾盏、皮肤穿剌点的体表皮肤投影线（纵轴），穿刺角度、深度。在B超条件下，进行肾盏至肾盂的穿刺方位和深度的定位。穿刺点的选取，是在第10肋与11肋间隙与腋后线与肩胛旁线之间的位置，用肾穿刺针（18号针）穿刺此处的肾盏，通常是上、下盏较少、中盏较多，对利用看片系统（picso）设计肾穿刺点以及B超定位点在患者皮肤上进行标记。通过气管内吸入，是患者全身麻醉，首先选取截石位，输尿管内逆插导管，留置导尿管，当手术必要时实施人工制造肾积水以便于穿刺和冲洗碎石。然后转俯卧位，上腹垫一小枕，厚度约15～20 cm。根据术前标记定位，肾穿刺方向为指向结石至肾盂开口方法为定位目标，在第11肋下腋后线与脊柱大约垂直方向，同水平线30°～60°方向穿刺入针，通常实施中盏穿刺。待进行中肾集合系统穿刺针芯拔出后，有尿液流出时，通过针鞘插入斑马导丝并进行固定，穿刺点作为中心将皮肤切开6 mm左右，顺着斑马导丝将穿刺点从F8逐渐扩大到F18或F22，推入Pee-laway工作鞘建立经皮肾取石通道。经鞘插入F9.8输尿管硬镜或18F肾镜，见到结石后在灌注泵的冲洗下,以气压弹道碎石机击碎结石,利用灌注泵的水压冲洗出碎石或用取石钳取出结石。取石手术后，所有患者均在输尿管内留置一根F5双J管，6周左右拔出。将F18或F20硅胶造瘘管1根放置于肾造瘘口，通常术后7 d后拔出。造瘘管拔出前复查X线，观察结石有无残留，以确定是否需要再次取石或进行体外冲击波碎石操作。

1.3 结 果

46例手术均获成功，无中转开放手术。38例1针穿刺成功，手术中穿刺定位平均需花5 min，经皮肾镜通道的建立平均需花10 min，从穿刺点定位到经皮肾镜通道的建立平均需要15 min。手术中，28例患者通过输尿管镜18F通道实施操作，18例患者运用肾镜使用22F通道进行操作，1次取净结石40例，总取净率86.7%。经瘘管再行PCNL取石2例，2例结石未取净者均为鹿角状肾结石或多发性肾结石。均采用单通道完成取石。手术时间60～191 min，平均105 min。术中无大出血、无肝、脾、结肠、胸膜等周围器官的损伤而产生严重的并发症，手术后4～7 d将肾造瘘管拔出，肾造瘘管平均留置天数为（5±0.8）d，双J管留置1～3个月后拔除。

2 讨 论

临床中，经皮肾镜碎石取石术已被广泛使用，由于其疗效好、创伤小、术后恢复迅速。同时，手术过程中也有存在难点，穿刺路径、穿刺深度如何确定，穿刺通道如何安全迅速的建立，都是要严格掌握的。此外，如何建立穿刺通道是经皮肾镜手术成功的关键技术点。经皮肾镜取石手术取得成功是在1976年由Fernstrom和Johansson第一次报道，在治疗尿路结石的方面，经皮肾镜与输尿管镜术、体外冲击波碎石术三者已成为现代尿结石的主要治疗方法，使传统开放手术的治疗方法得到彻底改变。

治疗中，穿刺引导方式主要为B超引导和X光引导。B超定位图像清晰度不如X线图像，对技术要求较高。B超引导要求操作者有较好的超声知识，但我们通过术前俯卧位CT平扫了解结石大小、位置、肾积水情况和肾脏与毗邻脏器解剖关系预先确定穿刺肾盏、皮肤穿剌点的体表皮肤投影线（纵轴），穿刺角度、深度。术中B超根据CT确定皮肤穿剌点、穿刺角度、深度，找到穿刺肾盏、在体表皮肤点穿刺过程中需持续B超监视，使经皮肾穿刺变得简单方便。穿刺成功后，进行逐步扩张，扩张过程要注意深度和角度，深度宁浅勿深，经手术前CT定位的角度和深度作为指引，使扩张的更精确、更可靠、安全。完成扩张后，若未能确定扩张是否到位，可选择保留导丝的同时，使用输尿管镜探查，一般斗能找到准确的通道，通过输尿管镜的指引，将外鞘置入通道中。

取石通道的大小直接影响着取石的速度，而我们根据肾盂、肾盏程度扩张采用不同的操作通道，输尿管上段结石、无积液的鹿角状肾结石则采用18F的操作通道，使用9.8F输尿管镜配合EMS弹道碎石击碎结石。肾盂、肾盏扩张明显的肾盂结石、肾多发结石则采用22F的通道，使用18F肾镜配合配合EMS弹道碎石击碎结石，使碎石取石时间进一步减少。通道直径扩大，但因为是逐步挤压扩张，并不对肾脏的血管引起更多的损伤，经皮肾镜技术和微创经皮肾镜取石术对肾脏功能影响小，同时对肾皮质的损失较小，在减少孤立肾皮质的损伤方面，微创经皮肾镜取石术并无明显优势。但不同意的操作通道的选择，对使用弹道碎石取石作为碎石手段，无积液的鹿角状肾结石使用9.8F输尿管镜配合EMS弹道碎石结石清除率更高。肾盂、肾盏扩张明显的肾盂结石、肾多发结石则采用22F的通道，但手术取石的速度明显增加。

经皮肾通道建立中引起肾周围器官如胸膜、肠、脾、肝、胰和血管损伤临床并不常见，但一旦发生损伤，后果严重，治疗非常被动，有时被迫中转开放手术。目前，大多数医师利用X线或B超引导下进行经皮肾镜取石术，但二者不能充分分辨肾周的解剖关系，对于肾周器官异常如肝大、巨脾、异位肾、肾后结肠、巨结肠等患者可造成并发症[3]。综上所述，使用术前CT扫描辅助经皮肾穿刺，由于熟悉肾盂肾盏结构、清楚结石位置，对实施穿刺肾盏和人体冠状面所形成角度的准确测量，对穿刺部位和进针角度有了详细规划，从而能提高穿刺的准确性，同时有效避免肾周器官损伤，值得临床推广应用。

[1] 李逊,曾国华,吴开俊,等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(9):516-518.

[2] Dyer RB,Regan JD,Kavanagh PV,et al.Percutaneous nephrostomy with extensions of the technique: step by step[J].Radiographics, 2002,22(3):503-525.

[3] Matlaga BR,Shah OD,Zagoria RJ,et al.Computerized tomography guided access for percutaneous nephrostolithoto my[J].J Urol,2003, 170(1):45-47.

R445.1

B

1671-8194（2014）19-0134-02