吴建国，刘彦伶，贾 蓓，黄文祥

2.重庆医科大学附属第一医院感染科。

临床资料

患者男，79岁，罹患结肠癌6个月。入院前66 d在甲医院行“剖腹探查术＋乙状结肠造瘘还纳术＋肠粘连松解术”，置中心静脉导管及头孢菌素（具体不详）抗感染，术后6 d出现畏寒、寒战、发热，体温最高41℃，予拔除中心静脉导管，导管细菌及血培养为“金葡菌”，当日即给予静脉滴注亚胺培南联合替考拉宁治疗。6 d后查胸片示“左下肺感染”，同时导管、血培养及药敏试验示“金葡菌，对苯唑西林耐药，对万古霉素敏感”，故诊断为“耐甲氧西林金葡菌（MRSA）脓毒血症、肺部感染”，并根据药敏结果予以万古霉素1 g静脉滴注，每12小时1次，连续7 d治疗，患者体温、进食及大、小便正常，3 d后出院。出院后1个月内，患者出现间歇发热（未测体温），伴双下肢水肿，间歇性腹泻，每次腹泻持续3～5 d，间隔数天类似发作1次，无腹痛，无明显腹胀、呼吸困难，对症处理后可好转。入院前11 d，患者再次出现明显畏寒、发热，体温39.5℃，伴头昏、乏力及腹胀，于乙医院住院治疗，查胸腹部CT示“右肺中叶、左肺舌段炎症；双侧胸腔少量积液；腹腔积液”，白蛋白28.3 g／L，血常规示 WBC8.3×109／L，N0.79，Hb 82 g／L，血培养提示“金葡菌”（药敏结果未出），给予头孢呋辛（每日2次，剂量不详）治疗7 d，发热无缓解，双下肢水肿加重，伴腹胀、活动后呼吸困难，尚可平卧。入院前5 d，患者畏寒、寒战明显加重，体温最高40℃，遂再次入住甲医院治疗。该院考虑患者仍可能为“金葡菌感染”，给予亚胺培南1 g，每12小时1次，联合万古霉素1 g，每12小时1次治疗，同时行血培养。入院前4 d，患者发热症状缓解，体温波动于36～38℃，无畏寒、寒战，但双下肢水肿、呼吸困难加重。因乙医院及该院血培养药敏结果均提示：MRSA对万古霉素、利奈唑胺敏感”，故继续原方案抗感染治疗。入院前2 d，行右侧胸腔穿刺术，抽出淡黄色微浊胸水400 mL（培养阴性，未见报告），患者呼吸困难症状缓解。入院前1 d，血培养仍提示MRSA生长（未见报告）。在甲医院抗感染治疗5 d后，体温波动在37～38℃，为求进一步治疗，转我院治疗。入院时体格检查：T37.3℃，P 110次／min，R19次／min，BP130／80 mmHg。神清语弱，乏力明显，睑结膜苍白，口唇发绀，咽部轻度充血，右肩胛下区及双肺底可闻及湿啰音。第一心音强弱不等，节律不齐。腹部饱满，可见数条陈旧性手术瘢痕，均愈合良好。全腹轻压痛，反跳痛，移动性浊音阳性，可闻及肠鸣音。腰骶部可见水肿，双下肢膝关节以下Ⅱ度水肿。入院时所取血培养、尿培养、粪便培养及痰培养均无细菌生长。降钙素原：0.07 ng／mL；血常规：WBC7.41×109／L，N0.79；心脏彩色多普勒超声：左室收缩功能减退。左房、右房增大室壁搏动减弱伴左室功能减退；胸腹部CT：①双肺下叶炎症；双侧胸腔积液，邻近肺组织压缩不张；②未见明显肠梗阻及占位表现，腹腔及盆腔积液；③未见明显肿瘤复发及转移表现。给予万古霉素1 g，每8小时1次，连续9 d后减量为1 g，每12小时1次，连续15 d，考虑到患者腹腔手术后，腹腔感染不能除外，故给予亚胺培南1 g，每8小时1次，9 d后改为头孢西丁1 g，每8小时1次，连续 15 d治疗。复查血常规：WBC 4.03×109／L，N 0.68，BUN6.5 mmol／L，Cr 58μmol／L。体格检查：双肺未闻及干湿啰音，第一心音强弱不等，腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。拔除PICC管，复查胸片、腹部B超、血培养、血常规、血糖均正常出院。随访1个月无复发。

讨 论

MRSA是医院感染的主要病原菌之一，可导致多种严重感染，包括脓毒血症、骨髓炎、心内膜炎等，MRSA所致的感染在老年人、免疫缺陷者、手术和侵袭性操作等患者中发生率明显升高，而MRSA脓毒血症又有很高的复发风险［1］。本患者即为复发的导管相关性MRSA所致脓毒血症。患者存在多个高危因素：为高龄老人，有结肠癌病史，经历大手术，入住ICU，有中心静脉置管，有贫血和低白蛋白血症；出现畏寒、寒战、高热，体温＞38℃，心率＞90次／min，血常规WBC7.41×109／L，N0.79；3次血培养及1次导管培养为MRSA，药敏试验表明该菌对万古霉素敏感，耐药谱一致；且肺部出现迁徙病灶，胸部CT示右肺中叶、左肺舌段炎症；双侧胸腔少量积液。在甲医院时拔除导管，先后用替考拉宁和万古霉素治疗13 d后临床症状消失停药，但未复查血培养。Corey等［2］把金葡菌血流感染分为两类，如果符合以下所有标准包括：导管相关性感染并拔除导管，随访血培养阴性，72 h退热，经食管超声无异常发现，关节及血管内无假体以及没有迁徙性感染的征象为无并发症金葡菌血流感染（uncomplicated bacteremia，SAB），认为2周疗程足够，但实际研究发现对导管相关的SAB，2周以上的疗程有更高的治愈率，通常达4～6周，可能与感染性血栓形成（在导管相关性感染中有高达71%的发生率）有关［2］；采用糖肽类抗菌药物治疗严重的金葡菌感染为指南推荐，替考拉宁和万古霉素对MRSA脓毒血症都有很好的疗效［3］。

通常万古霉素是治疗MRSA脓毒血症的首选用药，但近年来万古霉素治疗后脓毒血症复发屡有报道［4－5］。研究表明，万古霉素治疗后的MRSA脓毒血症复发率约10%，主要原因包括：万古霉素剂量不足，组织穿透力差，较弱的杀菌活性，万古霉素中介或异质性或耐药［2］，以及具有特定微生物学特征SCCmecⅡ的MRSA菌株［6］。文献报道通常复发在首次血流感染的3个月内，可发生于万古霉素停药后的35～85 d［7］。该患者复发的时间与文献报道符合，复发的主要原因为疗程过短，万古霉素仅7 d，病情缓解，肺部浸润病灶未复查，未做血培养便过早结束治疗。第2次入院后考虑到MRSA脓毒血症的复发，给予了亚胺培南联合万古霉素治疗5 d，体温控制，但血培养仍然阳性，转入我院时患者有明显的全身感染中毒症状、肺部感染及心力衰竭的表现，考虑到该患者MRSA脓毒血症持续的时间＞7 d，反复使用万古霉素有可能导致细菌对其耐药性上升，且近年来研究也表明，对严重的MRSA感染糖肽类药物可能要提高剂量才能有效［2］。对于复发的MRSA脓毒血症，我们采取提高万古霉素的剂量及延长疗程至1个月，有效控制了病情，患者脓毒血症痊愈，血培养阴性，X线胸片正常，无肾功能损害。比较遗憾的是，我们应该测万古霉素的血清谷浓度或更能有助于治疗。文献报道对复发的MRSA脓毒血症也可换用利奈唑胺，疗效更可靠，或同时联用氨基糖苷类抗菌药物可有效降低MRSA脓毒血症的复发，但可能增加肾功能损害［8］。

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［8］ Lemonovich TL，Haynes K，Lautenbach E，et al.Combination therapy with an aminoglycoside for Staphylococcus aureus endocarditis and／or persistent bacteremia is associated with a decreased rate of recurrent bacteremia：a cohort study［J］.Infection，2011，39（6）：549－554.