蒋廷森 吴锦昌 陈宗证 周毅锋 陈平川

斜卧-截石位输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石的疗效观察

蒋廷森 吴锦昌 陈宗证 周毅锋 陈平川

目的探讨斜卧-截石位输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石的临床效果。方法回顾性分析98例输尿管上段结石患者施行斜卧-截石位输尿管镜下钬激光碎石术的临床资料。结果手术时间28～83 min, 平均手术时间(45.9±5.7)min。98例中首次碎石成功率为90.8%(89/98)。2例因输尿管管腔严重狭窄、1例因输尿管扭曲严重改行开放手术。6例(6.1%)结石残留, 结合体外冲击波碎石术(ESWL)治疗后结石排尽。无严重并发症发生。结论斜卧-截石位经输尿管镜钬激光碎石术具有创伤小、操作简单、疗效确切、术后恢复快等优点, 是治疗输尿管上段结石的一种安全、有效的方法。

斜卧-截石位；输尿管结石；输尿管镜；钬激光

2013年6月～2014年2月, 中山市港口医院采用斜卧-截石位输尿管镜下钬激光碎石术治疗98例输尿管上段结石,效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组98例为本科收治的输尿管上段结石患者。其中, 男63例, 女35例, 年龄18～69岁, 平均年龄(47.8±8.4)岁。所有患者均有患侧肾绞痛、肉眼血尿或镜下血尿等典型症状, 并经B超、CT、X线及(或)静脉肾盂造影等检查确诊。均为单侧, 结石大小为0.8～2.1 cm, 且均在第4腰椎横突上缘以上。曾行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗效果不佳者27例。

1.2治疗方法 采用德国WOLf8/9.8或F6/7.5F输尿管硬镜和Wave light医用钬激光碎石机。手术当日行术前定位摄片再次明确结石位置, 阴性结石采用B超或CT定位。患者取斜卧-截石位, 即患者先取膀胱截石位, 然后将患侧腿架抬高, 对侧腿架放低, 垫腋下垫, 患侧臀部及躯体垫高45～60°,患侧上肢悬吊至对侧头架固定。采用腰硬联合麻醉或全身麻醉, 接好灌注泵及摄像头并将输尿管镜出水口处接负压吸引,然后消毒铺无菌巾单输尿管镜直视下沿尿管进入膀胱。寻找到患者输尿管开口后插入导丝, 灌注膀胱或手控间断冲洗水扩张输尿管开口, 用“上挑法”或“直入法”插入输尿管开口,并在持续灌注下通过“旋转”、“抖动”输尿管镜, 沿导丝逐步缓慢推进, 进入输尿管后要尽量调低灌注压或不用灌注泵而采用液体自身重力压力冲洗以保持视野清晰而又要防止压力过大将结石冲入肾盂, 如视野不清或结石向上移动则开启输尿管镜出水口处接负压吸引, 再轻启冲水开关保持视野清晰碎石。在输尿管镜操作过程中, 动作需轻柔, 要重视导丝的作用, 视野不清楚或者不能明确管腔方向的时候, 要在导丝的指引下操作, 尽量将扭曲的输尿管拉直, 以避免输尿管损伤。找到结石后, 沿输尿管镜内通道插入钬激光光纤, 调节功率(设定为0.5～1.5 J/8～15 Hz)进行碎石。对于输尿管息肉,也可使用钬激光消融, 术毕退镜, 留置双J管及导尿管。

2 结果

本组手术时间28～83 min, 平均手术时间(45.9±5.7)min。98例中一次钬激光碎净结石89例, 首次成功率为90.8%。2例因输尿管管腔严重狭窄、1例因输尿管扭曲严重, 输尿管镜无法到达结石部位而改行开放手术。6例(6.1%)复查发现结石残留, 结石直径3～5 mm, 手术2周后结合ESWL治疗,结石完全排尽。接受治疗的98例患者均未发生输尿管穿孔、离断、黏膜撕脱及术中出血等并发症。术后出现低热5例(5.1%), 经积极抗感染治疗3～5 d后体温恢复正常。9例(9.2%)术后出现肉眼血尿, 经膀胱冲洗3 d后消失。术后随访6～12个月, B超或腹部平片显示结石完全排出。

3 讨论

输尿管上段结石是临床常见疾病, 其治疗方法多种多样,目前常用的方法有ESWL、输尿管镜碎石术、微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)、后腹腔镜输尿管切开取石术(RPLU)及开放手术等, 临床医生应根据患者的具体情况及医院的条件选择最佳的治疗方案。大多数输尿管结石行原位碎石治疗可获满意疗效, 其并发症和副作用的发生率较低。由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿的状态, 其周围缺少有利于结石粉碎的液体环境, 粉碎的难度较大［1］。因此, ESWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数。对于复杂的结石, 如结石过大或包裹很紧, 体外碎石效果差, 常需联合应用ESWL与其他微创方式治疗［2］。近年来,随着腔内镜技术的发展, 新型小口径、半硬性和软性输尿管镜的应用, 与新型碎石设备如超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石和激光碎石的广泛结合, 以及输尿管镜直视下套石篮取石等方法的应用, 极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。

自Bagley 等［3］(1995年)首次报道采用钬激光治疗泌尿系结石以来, 钬激光用于泌尿系结石的治疗得到了长足发展与广泛应用。钬激光是一种以钬元素为介质激发的脉冲式激光, 波长为2100 nm, 其优点是脉冲时间短( 0.25 ms), 瞬间功率大(10 kW), 组织穿透浅(＜0.5 mm)［4］。所产生的能量可以通过光纤进行传导, 光纤末端与结石表面的水被气化, 形成微小气泡, 将能量传至结石, 使结石粉碎［5］。经输尿管镜碎石成功的关键在于防止结石发生漂移, 以及碎石时对炎性息肉和狭窄部位的处理。而钬激光的切割与烧灼作用能够很好地解决炎性息肉与输尿管狭窄。由于传导光纤细小, 只需接触结石表面, 对结石的冲击力小, 可避免因大水流冲洗引起的结石漂移。此外, 钬激光对输尿管组织的损伤小, 出血少,少量冲洗便可保持术野清晰。而对于合并炎性息肉及输尿管狭窄的患者, 采用钬激光烧灼与狭窄处腔内切开, 常规在术后留置双J管, 可有效促进术后输尿管的修复, 防止血块及碎石淤积, 保持输尿管畅通, 保护肾功能。田良等［6］采用输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管中下段结石的一期成功率达95.5%, 2例合并急性肾功能衰竭患者术后1周复查Cr、BUN均恢复正常。杨迎中等［7］采用输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石的首次成功率为91.07%, 5例结石残留, 结合ESWL治疗后结石排尽。本组98例中, 首次碎石成功率为90.8%, 未出现输尿管穿孔、离断、黏膜撕脱及术中出血等并发症, 这与国内学者报道的结果相似［7,8］。

传统的膀胱截石位, 肾盏位置较肾盂低, 结石滑入肾盏则碎石失败, 斜卧-截石位时肾盂处于肾内低位结石不易滑入肾盏, 且肾盂与输尿管上段的角度变小, 肾盂内低位结石也在输尿管镜光纤工作范围内, 改变了膀胱截石位时肾盂内碎石存在盲区, 同时输尿管镜调低冲水压力机接上负压吸引可以减少结石上移的机会, 提高了手术成功率。

输尿管镜下钬激光碎石是治疗输尿管结石有效的微创技术, 但其可能发生的各种并发症也应引起手术者的重视。常见的术中并发症有输尿管穿孔、输尿管黏膜下假道形成、输尿管黏膜撕脱、输尿管离断及术中出血等。术后并发症有术后出血、术后感染、腰痛、输尿管狭窄、尿外渗和肾周积液等［9］。本组术后出现低热5例, 9例术后出现肉眼血尿, 经积极处理后症状消失, 未出现严重并发症。作者的体会是,完善的术前准备, 轻柔而熟练的操作技巧, 以及术后常规留置输尿管支架管能有效预防和治疗各种并发症, 如遇特殊情况早期及时而果断地终止手术, 改行开放或腔镜下手术可以避免其他更为严重的并发症发生。

综上所述, 斜卧-截石位输尿管镜钬激光碎石具有创伤小、操作简单、疗效确切、术后恢复快等优点, 可作为输尿管上段结石首选的治疗方法之一。

［1］ 庞自立, 肖传国, 曾甫清, 等.钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较.中华泌尿外科杂志, 2004, 25(10):691-693.

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［6］ 田良, 唐金娥, 王永德.输尿管镜钬激光治疗输尿管中下段结石疗效观察(附157例报告).临床泌尿外科杂志, 2013, 28(3):180-181.

［7］ 杨迎中, 刘彦斌.经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石疗效分析.山西职工医学院学报, 2014, 24(2):27-29.

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Curative effect observation of recumbent-lithotomy position ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi

JIANG Ting-sen, WU Jin-chang, CHEN Zong-zheng, et al.

Department of Surgery, Zhongshan City Gangkou Hospital, Zhongshan 528447, China

ObjectiveTo explore the clinical effect of recumbent-lithotomy position ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi.MethodsA retrospectively analysis was made on the clinical data of 98 upper ureteral calculi patients, who underwent recumbent-lithotomy position ureteroscopic holmium laser lithotripsy.ResultsThe operation times were 28～83 min, with an average time of (45.9±5.7) min.Among the 98 cases, the first time success rate of lithotripsy was 90.8% (89/98).Open operations were applied, instead of lithotripsy, on 2 cases with severe ureteral lumen stenosis and 1 case with severe ureteral distortion.There were 6 cases (6.1%) with residual calculi, which were completely cleared by extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL).No severe complications occurred.ConclusionThe method of recumbent-lithotomy position ureteroscopic holmium laser lithotripsy has the advantages of small trauma, simple operation, precise effect, and quick recovery.It is a safe and effective treatment of upper ureteral calculi.

Recumbent-lithotomy position; Ureteral calculi; Ureteroscope; Holmium laser

2014-09-03］

528447 中山市港口医院外科