徐淑玲 郑成相

抢救 1 例口服“203”400 ml原液治疗体会

徐淑玲 郑成相

口服有机磷农药 (“203”)中毒的治疗关键是及时彻底洗胃 , 先抽吸胃内农药原液 , 尽量减少农药吸收 ；早期足量规律应用阿托品 , 尽早达到阿托品化 (一般以 4～6 h 为宜 ), 并维持阿托品化 ；联合应用胆碱酯酶复能剂 , 以促进胆碱酯酶活性快速恢复 ；大量补液与利尿 , 促进已吸收毒物排出 ；及时更换干净衣物 , 减少皮肤再吸收与保暖；注意纠正电解质紊乱 , 特别是低血钾；注意监测生命体征变化 ,严防呼吸衰竭及循环衰竭发生。

有机磷中毒；阿托品；洗胃 ；治疗体会

有机磷中毒在农村比较常见 , 特别是在农忙季节 , 家中存放较多有机磷农药 , 极易导致患者自服大量农药 , 如不及时抢救 , 死亡率较高。作者在 2012 年曾成功抢救 1 例口服“203”农药原液约 400 ml患者 , 患者住院 14 d 后痊愈出院。

患者因家庭纠纷自服农药 “203” 原液约 400 ml, 20 min后急诊入院。患者来院时出现大汗淋漓、头晕、恶心、呕吐。查体：满口农药味、皮肤湿冷、肌束颤动、瞳孔呈针尖样大小、口唇发绀 , 双肺满布湿啰音 , 心率 60 次 /min, 心音低 ,无病理性杂音。立即给予阿托品 10 mg 肌内注射 , 同时给予洗胃 , 先抽出胃内残留农药 , 为乳白色液体 , 后予温清水彻底洗胃 , 并迅速建立静脉双通道 , 予生理盐水 500 ml、氯磷定 2.0 g 静脉滴注 , 氯磷定 0.5 g 入生理盐水 20 ml静脉推注 ,阿托品 10 mg 静脉推注 , 1 次 /15 min。当时急查胆碱酯酶活性 0 单位 (正常值 30～60 U)。反复彻底洗胃后 , 予吸氧 , 心电监护 , 并让患者换上干净衣物 , 氯磷定 1.0 g 给予静脉滴注1 次 /6 h, 阿托品 10 mg, 静脉推注 1 次 /15 min, 约 4 h 后出现阿托品化 , 阿托品渐减量至 5 mg 1 次 /20 min, 5 mg 1 次 /40 min, 5 mg1 次 /1 h, 3 mg1 次 /1 h, 2 mg1 次 /2 h, 2 mg1 次 /4 h, 1 mg1 次 /4 h, 后改为阿托品片 0.9 mg 1 次 /6 h。氯磷定从 1.0 g 1 次 /6 h 渐减量至 1.0 g 1 次 /8 h, 至 1.0 g, 1 次 /d, 以维持阿托品化。阿托品化的标志 ：①患者皮肤干燥 , 无出汗。②心率上升 , 但 ＜110 次 /min。③双肺未闻及湿啰音。④瞳孔扩大 ,直径约 3～4 mm。⑤体温上升 , 但 ＜38℃。氯磷定继续应用 5 d, 虽然胆碱酯酶 72 h 后已老化 , 但本患者由于口服农药量大 ,胆囊易吸收一部分农药 , 患者进食后仍然会缓慢排出部分残留农药 , 故氯磷定应用时间应 ＞72 h。

通过本例患者治疗 , 作者有以下体会 ：①必须彻底洗胃。插入胃管后先抽吸胃内农药原液 , 后予温清水彻底洗胃 ,以减少农药吸收。直至洗出液与进入液一样无色 , 最大程度上彻底洗胃 , 以减少农药吸收。②早期足量规律应用阿托品是关键。阿托品应用量不易过大 , 大量应用时容易出现阿托品中毒 , 重者导致患者死亡 , 阿托品应用“宁多勿少”的观点是错误的 , 因阿托品中毒量与死亡量较接近 (一般致死量为 80～120 mg/次 )；阿托品用量过小时 , 不易及时达到阿托品化 , 延误病情 , 患者易出现呼吸、循环衰竭 , 甚至引起患者死亡 ；另外阿托品间隔时间不易过短或过长 , 阿托品半衰期一般为 10～15 min, 本例患者间隔初为 15 min, 后渐延长间隔时间 ；阿托品减量不易过快 , 易引起病情反跳 ；阿托品减量过慢易出现阿托品中毒 , 甚至引起死亡。③及时应用胆碱酯酶复能剂 , 先静推氯磷定 , 以促进部分胆碱酯酶快速恢复 ,后适量静脉滴注。农药中毒量大时 , 需延长用药时间。④大量补液与利尿 , 促进已吸收农药代谢排出。一般补液量为 300 ～4000 ml。⑤注意纠正电解质紊乱 , 特别是补液及利尿后易出现低血钾 , 一般每 1000 ml液体 , 需补钾 1 g。⑥及时让患者换上干净衣物 , 不仅是让患者减少皮肤再吸收 , 也为了让患者保暖 , 及早达到阿托品化。⑦应用质子泵抑制剂奥美拉唑 ,预防应急溃疡出血。⑧进食需循序渐进 , 头 24 h 需禁食 , 后先饮水 , 从小量开始 , 渐进食流质食物 , 禁食油腻食物 , 以防胆汁大量分泌 , 引起中毒反跳。⑨本患者之所以能治愈 , 与患者就诊早有关。中毒后能及早就诊 , 大大减少了农药吸收 ,为最大程度上抢救生命提供了时间。⑩加强患者生命体征检测及护理 , 严防呼吸衰竭及循环衰竭的发生。

总之 , 急性有机磷中毒在基层临床中较常见 , 特别是口服中毒患者 , 彻底洗胃、早期足量规律应用阿托品与胆碱酯酶复能剂是关键 , 及时更换衣物与合理饮食也非常重要 , 同时注意加强患者生命体征检测与护理 , 以促进患者病情及早恢复。

2014-04-23］

276628 山东省莒南县涝坡镇卫生院