宋桂华， 谢培洪， 管志伟， 马超

乳蛾为儿科常见肺系疾病，是因邪客咽喉，喉核内血败肉腐所致，临床以咽喉肿痛、喉核肿大，甚则溃烂化脓、高热为主症。根据其起病及病程，可分为急乳蛾与慢乳蛾。经多年临床实践观察，从分析乳蛾形成的原因及其病机、病症转化等入手，总结出乳蛾多属“热、瘀”之证，急乳蛾以“热”为主，有风热与热毒之分，治宜清热解毒利咽；慢乳蛾以“瘀”为甚，又有痰瘀和血瘀之分，治宜化瘀消肿散结。

1 急性期辨热证之风热和热毒

急乳蛾也是病程之急性病变期，病机以“热”侵于喉。咽喉为肺胃之门户，小儿阳常有余，阳热内盛体质，加之饮食不节，多食肥甘厚味，热积胃腑，复因感受外来风热之邪，或风寒之邪郁而化热，内外之邪循经上攻咽喉，结于喉核，热毒壅结，阻滞气血，灼腐肌膜，发为乳蛾。急乳蛾之初期以风热为主，此时邪气虽尚未入里，但已有加重之势。故症见：发热，恶风，咽喉疼痛逐渐加重，吞咽不利，单侧或双侧喉核赤肿，咽痒不适，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹青紫，治宜疏风清热，解毒利咽，方以银翘散加减；乳蛾极期以热毒为主，《灵枢·痈疽》说：“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓”。说明火毒之邪逐渐入里加重，热盛伤津，煎熬津液成痰，使肺胃津液干枯，热毒互结，燔灼咽喉而为病。故症见：高热炽盛，咽痛剧烈，喉核色赤肿大，溃烂化脓，口干口臭，大便干燥，多伴有头痛，咯痰，舌质深红，苔黄厚，脉数，指纹青紫，治宜清热解毒，消肿利咽，方以普济消毒饮加减。临证时急性期重用清热解毒之剂，如金银花、连翘、黄芩、黄连、公英、地丁、玄参、栀子等，同时也应兼顾化瘀，此时脓已形成，如若不化，必将影响血脉运行，阻滞气机，加重病情。赤芍与牡丹皮必不可少，既用之清热凉血又取之祛瘀止痛，热得以清，瘀得以化，肿大之乳蛾方能速消。

2 慢性期辨瘀证之痰瘀和血瘀

慢乳蛾即病程之慢性病变期，病机以“瘀”阻于喉。慢乳蛾多由急乳蛾缠绵日久，反复发作所致。急乳蛾缠绵日久或反复发作，气血壅滞咽喉，加之热邪留恋，血液受热煎熬，可结而成瘀。《丹溪心法》有云：“咽肿则不能咽……痰热皆至，咽系干枯也。”故慢乳蛾有痰瘀和血瘀之不同，血瘀证可见：咽部异物感，吞咽不利，或咽部刺痛，喉核暗红肿大，反复发作或迁延不愈，舌质暗，苔腻，脉涩。治宜活血化瘀，消肿散结，方以桃红四物汤加减。另一方面，小儿脾常不足，脾虚生湿，蕴积成痰，痰妨碍血液循行，则血滞成瘀。瘀血阻滞，脉络不通，影响津液正常输布，气化失于宣通，以致津液停积而成痰，病程较久，痰瘀互结，病程迁延难愈。故症见：咽干不适，咽部异物感，吞咽不利，或咽部刺痛，痰涎黏稠量多，不易咯出，喉核肿痛反复发作，迁延不愈，舌质暗有瘀点，苔白腻，脉细涩。治宜活血化瘀，祛痰利咽,方以会厌逐瘀汤合二陈汤加减。慢乳蛾治疗用药常用：赤芍、红花、浙贝、半夏、夏枯草、猫爪草、地龙、僵蚕之类。此外，慢乳蛾患儿反复发作，病程较长，多伴有肺肾阴虚或肺脾气虚之证，临床应顾及补益肺肾和补益肺脾，并随证加减用药。长期乳蛾肿大伴咽干咽痒、有异物感、口渴、多汗等症状，宜滋阴润燥、益气生津，常选玄参、生地、麦冬、天花粉、芦根等养阴利咽之品或黄芪、防风、白术、陈皮等益气健脾之味。

3 验案举例

例1，董某，男，5岁，2013-04-07就诊。主诉：咳嗽有痰3 d，发热伴咽痛1 d。患儿3 d前出现咳嗽，阵发性，有痰，难以咯出，自服止咳类中成药症状稍有缓解，1 d前出现发热，体温最高39.8 ℃，日3次热峰，咽痛，纳食欠佳，大便干，小便可。查体：舌质红，苔黄，指纹紫。咽腔充血，喉核肿大，可见多个黄白脓点。既往史：此患儿每月扁桃腺化脓发热1次，每次需抗生素输液治疗，曾多次欲切除治疗未行，故谋中医药治疗。辨病：中医诊断：乳蛾，证属热毒侵喉型，西医诊断：化脓性扁桃体炎，治则清热解毒，消肿利咽，方选：普济消毒饮加减：玄参、生地、蒲公英各15 g，连翘、柴胡、赤芍、牡丹皮各12 g，石膏30 g，牛蒡子、薄荷、板蓝根、蝉蜕、黄芩、瓜蒌皮、浙贝母、桔梗各10 g，僵蚕9 g，生甘草6 g。3剂，水煎服，日1剂。2013-04-10复诊，高热已退，无咽痛，咳嗽减轻，痰量较前减少，喉核脓点渐尽消退。上方去柴胡、黄芩、石膏、赤芍、牡丹皮，加桑白皮、地骨皮各10 g。继服3剂。咽部红肿尽消，热咳全无，再拟调理热盛体质2个月，近3个月未再复发而病愈。

例2，许某，女，6岁，2012-06-12就诊。主诉：扁桃体反复肿大近6个月，加重2 d。近6个月来患儿扁桃体反复肿大，多不伴有发热，平素喜清嗓子，2 d前洗澡受凉后自诉咽部不适，有痰，清嗓子加重，纳食欠佳，二便正常。查体：舌质稍暗，苔白腻，脉细涩，喉核暗红肿大。辨病：中医诊断：乳蛾，证属肺脾气虚兼痰淤型。西医诊断：慢性扁桃体炎，治则：活血化瘀，祛痰利咽，方选：会厌逐瘀汤合二陈汤加减：生地12 g，陈皮、夏枯草、猫爪草、浙贝各10 g，玄参、桔梗、半夏各9 g，当归、赤芍、升麻、柴胡、枳壳、甘草各6 g，5剂，水煎服，日1剂。2012-06-17复诊，患儿已无咽部不适感，清嗓子症状明显减轻。上方继服5剂，已无明显清嗓子，家长诉患儿平素易感冒，加黄芪15 g，炒白术12 g，防风、茯苓、山药各10 g，调理脾虚体质，间断服药。

4 讨论

乳蛾为儿科常见疾病，中药治疗效果颇好，宋代专著《咽喉脉证通论》首将乳蛾病从喉痹中独立出来，著有“乳蛾”篇，曰：“其状或左或右，或红或白，形如乳头，故名乳蛾[1]。”《中医儿科学》论述小儿乳蛾病因病机较为详尽，认为病理因素为热毒，病机属性分阴阳，病情演变分虚实[2]。临床中以“热、瘀”为辨证根本，故治疗上应从疾病本质入手，急乳蛾根据风热、热毒之不同，慢乳蛾根据血瘀、痰瘀之分别，有的放矢，疗效甚好。急慢性乳蛾治疗均应以消为主，化瘀消痈各型共用，根据临床实践，创立“玄翘消扁方”，基本药物如下：玄参、连翘、桔梗、牛蒡子、蒲公英、黄芩、夏枯草、浙贝、赤芍、僵蚕、甘草，随证加减、辨证用药。现代药理研究亦证明清热类中药具有明显的消炎和退热作用[3]。治疗小儿乳蛾疾病时，常需加用升麻、桔梗两味引经药。《滇南本草》记载“升麻主小儿痘疹，解疮毒，咽喉(肿)，……乳蛾，痄腮。”《珍珠囊，药性赋》记载“桔梗其用有四：止咽痛，兼除鼻塞；利膈气，仍治肺痈；一为诸药之舟楫；一为肺部之引经。”此两味药皆归于肺经，有升散之性，且可治疗乳蛾，可谓一举多得。除中药辨证内服之外，喷喉法、针刺法、穴位贴敷法等外治疗法也不失为治疗小儿急慢乳蛾有效之法。

[1] 张赞臣.中医喉科集成[M].北京：人民卫生出版社，1995：342，32，9，93.

[2] 汪受传.中医儿科学[M].北京：人民卫生出版社，1998:537-541.

[3] 张秀芹,王芃,李杰，等.乳蛾解毒合剂药效学研究[J].时珍国医国药，2000，11(12):1061-1062.