何大雪， 刘寒梅， 刘美贵， 冯晓鹏

抽动症是指身体某部位或肌群突然的、快速的、不自主的、反复的收缩或运动，在运动功能正常的背景下发生，非持久存在。本病多见于学龄儿童，以5～12岁多见，男童多于女童，可因转移注意力而减轻，精神紧张、情绪波动或感冒时症状加重，病程较长，常反复发作，严重影响患儿的正常生活和学习，影响其身心健康。

1 抽动症从肺论治

中医历代文献中无抽动-秽语综合征的病名，据其临床表现，在一些文献中有类似描诉。如《素问·阴阳应象大论》云：“风胜则动”。宋代《小儿药证直诀》云：“凡病或新或久，皆引肝风，风动则上干头目，木属肝，肝风入于目，上下左右如风吹，不清不重，儿不能任，故目连扎也。”明·王肯唐《证治准绳》云：“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛疭渐生，其瘛疭症状，两肩微耸，两手下垂，时腹摇动不已……”认为抽动-秽语综合征与肝、风的关系密切。然而不少医家从肺论治抽动症，常能取得较好疗效。

肝为刚脏，肝气主升主动，具有冲和条达之能。肝气升发，具有向上升动和向外发散以调畅气机的生理特性，通于春气，五气属风。而“木曰曲直”，“曲”，屈也；“直”，伸也。曲直，是指树木的枝条具有生长、柔和，能屈能伸的特性，引申为凡具有生长、升发、条达、舒畅等性质或作用的事物和现象，归属于木[1]。所以肝为风木之脏。中医在研究事物时，常采用取象比类法，且《内经》云：“诸风掉眩皆属于肝”。由此可见，风邪致病多与肝有关。

外风为六淫之首，四季皆能伤人，而它邪侵袭机体，又常以风为载体使人致病。《临证指南医案·卷五》有云：“盖六气之中，惟风能全兼五气，如兼寒则曰风寒，兼暑则曰暑风，兼湿曰风湿，兼燥曰风燥，兼火曰风火。盖因风能鼓荡此五气而伤人，故曰百病之长……由是观之，病之因乎风起者自多也。”《医宗·中风》有云：“河间则主火为训，是火召风入，火为本，风为标矣；东垣则主气为训，是气召风入，气为本，风为标矣；丹溪则主痰为训，是痰召风入，痰为本，风为标矣……风邪从外入者，必躯之使从外出。”风邪袭人，多经口鼻、肌表而入，而肺上通于鼻窍，咽喉为之门户，外又合于皮毛，与自然界息息相通，多先侵袭肺系，肺金有病，不能克制肝木，则肝木有余，且肝肺相通，手太阴肺经与足厥阴肝经在肺内交接，二者在人体气机升降的调节上亦存在着相互制约、相互协调的关系，肺金宣降不及，则肝气有余而亢动，从而引动内风，从而出现类似清嗓子声、干咳声、吸气、吹口哨、嗤鼻声、类似动物或鸟叫声、踢腿、跺脚等抽动症状。且小儿体属纯阳，热病居多，《宣明方论·小儿门》云：“大概小儿病者纯阳，热多冷少也。”《医学正传·小儿科》云：“夫小儿八岁以前曰纯阳，盖其真水未旺，心火已炎。”因此，吾师认为调畅气机，宣发肺气，祛除外邪为治疗抽动症的基本治疗法则，运用宣肺、祛风、清热之法，解除气机不利，恢复肺之宣发功能，以达到肺气通利之目的。与此同时，也要兼顾平抑肝风，以致在祛除外风的同时，平抑内风，此即“未病先防，既病防变”之理。治疗上常用药物为：银花、连翘、蝉蜕、僵蚕、辛夷、白芷、葛根、白芍、木瓜、谷精草、山枝仁。

刁本恕认为，本病本源在肝，病发于肺，为风痰鼓动、横窜经络、阳亢有余、阴静不足、平衡失制所致[2]。常用药为菊花、天麻、钩藤、法半夏、陈皮、僵蚕等。原晓风认为，肺阴不足，炼津成痰，加之阴虚日久生风，风痰鼓动可发抽搐，故治疗上加黄芩清肺热，以驱邪而安五脏，出现鼻干、鼻痒、耸鼻等症状时加苍耳子、辛夷宣通鼻窍，咽喉不利时加挂金灯、蝉蜕以解毒利咽[3]。张帆等[4]认为“肝风内动”是本病的主要病理特征，且与心、脾、肾及肺脏有密切的关系。“痰”是抽动症的主要病理产物，肝风挟痰火走窜经络、气道是抽动症的主要机制。临床治疗肝郁化火，肝风内动型，以千金龙胆汤加减；痰火扰心，肝风内动型，方用黄连温胆汤加减；外感风邪，引动肝风型，治疗采用桑菊饮加减。肝肾阴虚，风阳内扰型，方用杞菊地黄汤合羚角钩藤汤加减治疗；肺肾阴虚，虚风内动型，采用百合固金汤加减；脾虚肝旺，木火刑金型，以四君子汤益气健脾、培土生金。刘弼臣[5]认为抽动症认为本病“关乎五脏，本源在肝，病发于肺”，总属风火痰气为病，主张从肺论治抽动症。创立了调肺平肝，息风化痰通络之法，研制了“息风宁静汤”，药物组成为：辛夷、苍耳子、玄参、板蓝根、山豆根、黄连、菊花、天麻、钩藤、木瓜、伸筋草、全虫、蝉衣、白芍、金箔(先下)、焦三仙、内金。

2 病例资料

樊某，男，6岁，2011-11-16初诊。主诉：眨眼、歪嘴、扭颈1年。1年前，患儿无明显诱因出现眨眼、歪嘴、扭颈，伴手不自主抖动、踢腿，遂于成都市儿童医院门诊就诊，诊断为“抽动症”，未给予任何药物治疗。7 d前，患儿上述症状发作频繁，家属遂于本院门诊就诊，现证见：眨眼、歪嘴、扭颈，伴手不自主抖动、踢腿，纳眠可，二便调，舌红，苔薄黄，脉数。查体：咽稍充血，双肺(-)，余未见阳性体征。证属风热犯肺，治以疏风清热止痉，选方：银翘散加减。具体方药如下：银花、连翘、牛蒡子、射干、桔梗、枳壳、辛夷、蝉蜕、僵蚕、前胡各10 g，川芎5 g，白芍、葛根、木瓜各15 g，甘草3 g。4剂，水煎服，日一剂。

2011-11-20二诊。服上方后，眨眼、歪嘴、扭颈症状减轻。现证见：眨眼、歪嘴、扭颈，手不自主抖动、踢腿，精神紧张时加重，纳差，眠可，二便调，舌脉同前。处方：初诊处方去川芎，加建曲10 g，蒲公英15 g。3剂，水煎服，日一剂。

2011-12-15三诊。患儿家属自行给予上方20余剂，患儿眨眼、歪嘴、扭颈、手抖及踢腿症状全无。5 d前，患儿受凉后出现咳嗽，痰多难咯，偶可咯出黄色黏痰，不停的叹气，入睡后消失，喉部发出“咕咕”声，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉数。处方：初诊处方加焦栀子10 g。4剂，水煎服，日一剂。

2011-12-29四诊。患儿家属自行给予上方10余剂，患儿偶有叹气，无喉部发出“咕咕”声，咳嗽缓解。现证见：清嗓样咳，偶有叹气，流清涕，伴脐周阵发性腹痛，纳眠可，解稀糊样大便，无黏液及脓血，日2次，小便调，舌尖红，苔白罩黄，脉滑数。处方：初诊处方去银花，加建曲10 g，蒲公英15 g。4剂，水煎服，日一剂。

服4剂后，患儿未再来就诊。2013-08电话随访，患儿家属述近1年7个月，患儿只在精神紧张时出现手抖，余无其他不适。嘱其给患儿营造轻松的生活环境，减轻患儿学习和精神压力，避免看过于刺激的电脑、电视节目及玩刺激性的电子游戏，并不要长时间看电脑及电视。鼓励患儿提高治疗信心，避免过度指责或强行制止抽动的发生。养成良好的生活习惯，饮食上注意均衡营养、适量膳食，少食辛辣或肥甘厚腻的食物，少吃零食(如瓜子)及少饮添加色素的饮料(如含咖啡因的饮料)。加强锻炼，避免剧烈活动，劳逸结合，增强体质，预防感冒。

3 讨论

外风为六淫之首，四季皆能伤人，外风袭人，多从口鼻、肌表而入，而肺上通于鼻窍，咽喉为之门户，外又合于皮毛，与自然界息息相通，故外风首先犯肺，肺失宣降，郁滞不畅，水液代谢障碍，津液不布，水道不利，则聚水而生痰饮，痰饮停滞于咽喉间，故而喉部发出“咕咕”声、清嗓样咳及咯痰。肺气上逆，故而咳嗽。肺主气，司呼吸，外风引动内饮，阻塞气道，肺失宣肃，肺的呼吸功能失调，故而出现叹气。外风袭表，侵袭肺系，肺金宣降不及，不能克制肝木，则肝气有余而亢动，致肝阳暴张，引动内风，肝亢风动。肝主筋，开窍于目，肝亢风动，则出现眨眼、歪嘴、扭颈等肝风内动的表现。肝属木，脾属土，肝木旺则克伐脾土，且小儿脾常不足，病久体弱，脾虚肝亢，木旺生风则出现四肢抽动。而肝亢日久，木火刑金，又可累及肺脏，引起相应症状。故在治疗本病时，要肝肺同治，疏散外风，以达到平息内风的目的。吾师方选银翘散加减用银花、连翘疏散风热，清热解毒，辟秽化浊，透散卫分表邪；牛蒡子、射干疏散风热，宣肺祛痰，利咽解毒；桔梗开宣肺气，利咽，一为诸药之舟楫，一为肺部之引经药；枳壳行气开胸，气下则痰止，气行则痰消；川芎祛风止痛，祛一切风，调一切气；辛夷祛风通窍,疏散外邪；白芍柔肝止痛，平抑肝阳；葛根解外邪郁阻、经气不利；木瓜归肝经，舒筋活络；蝉蜕甘寒质轻，既能疏散肺经风热而利咽，又长于疏散肝经风热而凉肝息风止痉，并可镇静安神；僵蚕祛外风，散风热，息风止痉，化痰定惊；前胡疏散风热，宣发肺气，功先在散结，结散则气下，而痰亦降；甘草为使,祛痰兼调和诸药。二诊：患儿抽动症状明显减轻，风邪不盛，肝热未清，故减川芎，加蒲公英清热泻肝火，患儿饮食欠佳，故加建曲消食化滞，理气化湿。三诊：患儿因受凉后发声抽动明显，复感外风，风邪偏胜，风动则火升，火盛则风动，风火相煽，则熏蒸津液为痰，风动痰涌，搏结气道，肺功能失调，从而出现上述症状。初诊处方加栀子清利三焦之湿热,兼以解毒，从而增加清热之功。四诊：患儿表热不盛，里热待清，故减银花，加蒲公英；小儿脾常不足，运化力弱，故易伤食，胃肠积滞，或积滞日久化热，肠中津液不足而致燥热闭结，气机不利，不通则通，故见腹痛，因而加建曲。方药对证，故而见效。

由此可见，银翘散主要治疗抽动症肺风肝亢型，综合各位医家的临床经验该型证候特点可总结为：眨眼、搐鼻、努嘴、摇头、面颊抽动等头面部症状表现；自觉咽痒、咽部不适；喉中痰鸣、咳嗽、鼻塞、喷嚏，舌质偏红，或舌边尖红，苔薄黄或薄白，脉浮。

[1] 孙广仁.中医基础理论[M].2版.北京:中国中医药出版社，2007:47.

[2] 谢利.刁本恕治疗小儿抽动症经验[J].实用中医药杂志,2011,27(9):618-619.

[3] 李香玉,原晓风.从肺论治小儿疾病理论探析[J].世界中西医结合杂志,2012,7(9):745-746.

[4] 张帆,朱盛国,李艳，等.儿童多发性抽动症的中医辨证施治规律探讨[J].上海中医药杂志,2007,41(5):52-53.

[5] 刘弼臣.刘弼臣用药心得十讲[M].北京：中国医药科学技术出版社，2012：62.