翟天姝，陈桂秋，何 津，陈阳阳，李 娜，4*

(1.吉林大学临床医学院，吉林 长春130021；2.吉林大学中日联谊医院 病理科；3.吉林大学第一医院 产科；4.吉林大学第二医院 妇产科)

1 临床资料

患者，女，29岁，平素月经不规律，月经13(3-5/30-60),月经量中；停经40余天时，自测尿妊娠试验阳性，于当地医院行B超检查提示“宫内妊娠”；孕期未定期行产前检查。5天前发现全身水肿，3天前由于水肿未消退，遂就诊于当地医院，测血压达170/120 mmHg，尿蛋白3+。诊断为“妊娠期高血压疾病-重度子痫前期”，给予解痉、降压、补充白蛋白治疗，血压偶可降至120/90 mmHg，为求进一步治疗急来我院。既往史：患者孕3产1，人工流产1次，3年前因足月胎膜早破行剖宫产术；入院查体：一般状态尚可，体温36.4℃，脉搏120次/分，血压180/110 mmHg，心肺听诊未闻及异常。产科检查：宫高28 cm，腹围88 cm；骨盆外测量均在正常范围内；未触及宫缩；产科超声：胎位头位，双顶径6.3 cm，股骨长为4.6 cm，左心室内可见0.3 cm×0.2 cm强回声光斑。胎心率140次/分，羊水平段3.2 cm。胎盘位于前壁，Ⅰ级，厚2.5 cm，胎盘下级边缘抵达宫颈内口。母体腹腔内可见游离液体，液深5.8 cm，子宫左侧可见4.3 cm×4.3 cm低回声光团。尿常规：尿蛋白3+。临床诊断为：3胎1产、孕27周、中期妊娠、妊娠期高血压疾病-早发型重度子痫前期、瘢痕子宫、胎盘前置状态、胎儿生长受限，左侧卵巢肿瘤。入院进行解痉、降压、扩容、利尿对症治疗1日。于次日清晨发现乳酸脱氢酶253U/L，血小板85×109/L，补充诊断：不全性HELLP综合征。遂行剖宫产术。术中腹腔内大量腹水，色清，约1 000 ml。以LSA机制娩出一女性活婴(Apgar评分，1分钟3分，5分钟5分，体重700 g，身长35 cm)，胎盘下缘位于宫颈内口，给予缩宫素并按摩子宫后，胎盘、胎膜娩出完整，子宫收缩佳。探查左卵巢内可见约5 cm×5 cm×4 cm的肿物，质硬。行卵巢肿物剥除术及卵巢成形术。术中冰冻病理：良性卵巢肿瘤，考虑卵巢硬化性间质瘤。

患者手术顺利，术后当日查性激素六项检测：催乳素、卵泡生成素、促黄体生成素、雌二醇、孕酮均在参考范围内；睾酮1400 ng/L(正常150-700 ng/L)。患者无多毛症状，但有颜面部痤疮；该患痤疮于术后即开始平复；术后给予对症治疗，5天后症状平稳，出院。患儿出生即送入新生儿科，经治疗无效，因 ARDS死亡。患者术后42天复诊时，面部皮肤光滑，复检睾酮在参考范围内。

术后病理回报:大体检查：类圆形肿物1个，体积3.5 cm×3 cm×2.5 cm，表面光滑，切面淡黄色、实性、质略软，中央局部呈半透明、实性。病理诊断：考虑卵巢硬化性间质瘤，建议做免疫组化进一步确诊。免疫组化： vimentin(+)，calretinin(+)，Inhibin-a(+),CD99(灶状+)，CK(—)，EMA(—)，CD34(-),P53(-)，Ki67(+<3%)，特殊染色：网状纤维分布在单个瘤细胞团间。结合免疫组化，支持卵巢硬化性间质瘤诊断。

2 讨论

2.1 卵巢硬化性间质瘤

1973年,Chalvardjian等首次报道了卵巢硬化性间质瘤(Sclerosing stronmal tumor of ovary,SST)，是一种少见的实质性卵巢肿瘤，属于卵巢性索-间质肿瘤，卵泡膜细胞-纤维瘤亚组，多见于20-30岁青年妇女[1]。目前研究认为本瘤起源于卵巢皮质中具有多向分化潜能的未分化间质细胞,且具有分泌雌或雄激素的能力。本病临床表现主要为月经异常、骨盆痛、排尿困难、不孕不育、可伴有腹水；部分患者可有男性化表现，如多毛症、痤疮等；绝经后妇女可出现阴道出血[2，3]；目前该病合并妊娠报道仍少见。

本病可通过影像学(MRI、CT)、血清肿瘤标志物等进行术前检查，但无特异性诊断标准，故术前诊断较困难，合并妊娠时诊断更为困难。病理学诊断为本病诊断的金标准。光镜:(1)瘤细胞间灶状硬化性分隔形成假小叶结构，为最典型的特征；(2)肿瘤细胞形态不一,以纺锤形和多边形为主；(3)间质具有丰富的薄壁血管[4]。

鉴别诊断：(1)krukenberg瘤：多发生于60-70岁，大对数为双侧，印戒细胞内含黏液，核分裂像活跃。免疫组化:vimentin(-)、calretinin(-)、 CK(+)、EMA(+)，有助于鉴别。(2)黄素化卵泡膜瘤：平均40岁发病，组织结构均匀一致，无硬化、血管少，临近卵巢组织可能增生。本患光镜下见组织结构不均一，有丰富血管，排除黄素化卵泡膜瘤。

2.2 对孕产妇妊娠过程影响

该患首次剖宫产时未发现左侧卵巢异常，此次妊娠前出现月经不规律，1年半前出现痤疮，推测患者1年半前出现卵巢硬化性间质瘤并具有分泌雄激素功能，术后检测发现血清睾酮异常升高。高雄激素血症对受孕有不良影响，故该患能够受孕并维持妊娠实属罕见。该患孕27周即出现妊娠期高血压疾病-早发型重度子痫前期，以及不完全性HELLP综合征。目前妊娠期高血压疾病的病因尚不明确，有多种学说，包括：胎盘形成缺陷学说、性激素作用学说等。其中胎盘形成缺陷学说认为，胎盘或滋养细胞缺血是妊娠期高血压疾病的源头[4]。而性激素作用学说则认为，雌激素及雄激素在本病过程中起一定的作用。有研究认为，雌激素可通过抑制过度炎症反应、激活NO合成酶、抑制RAAS系统等，预防、抑制子痫前期全身小动脉痉挛的发生[5-7]。雄激素与雌激素具有相互拮抗作用，具有致动脉粥样硬化的作用，故有学者认为雄激素对子痫前期的病变有促进作用[7]。因此推测卵巢硬化性间质瘤通过分泌雄激素，从而促进了妊娠期高血压疾病的发生发展，但具体机制，尚有待进一步探究。

卵巢硬化性间质瘤患者可产生一定量腹水，使机体内有效循环血容量减少，加重妊娠期高血压疾病的发生，促进HELLP综合征的发生。此外，妊娠期高血压疾病也会产生一定量腹水。术中见该患腹水约1 000 ml，不能确定，腹水是来自于卵巢硬化性间质瘤还是妊娠期高血压疾病，且两者是否相互促进，尚有待进一步探讨。

该患为同时合并胎盘前置状态。剖宫产后瘢痕可能影响受精卵着床，导致胎盘低置状态；而高雄激素血症，亦可能影响受精卵着床，对胎盘低置状态起协同作用。该患受上述因素影响，导致其胎盘形成不良、血供不足，一定程度上促进了妊娠期高血压疾病的发生，但两者之间具体作用机制不详，有待进一步探讨。

2.3 对胎儿的影响

胎儿出生前暴露于过多雄激素中，可导致雌性胎儿成年后产生多囊卵巢综合征样改变，包括高雄激素血症、LH/FSH比值升高、高胰岛素血症、卵巢多囊样改变和无排卵等[8]。该患儿出生后不久即死亡，无法测得其性激素水平，因而无法得知高雄激素血症对其生长发育的影响。

综上所述，卵巢硬化性间质瘤具有分泌雄激素的能力，可能对妊娠期高血压疾病的发生发展起到促进作用，其具体因果关系尚有待进一步探究。本文报道了一例卵巢硬化性间质瘤合并早发型重度子痫前期、不完全HELLP综合征患者，望其为今后疾病的病因学研究提供一定的佐证。

参考文献：

[1]Chalvard jian A,Scully RE.Sclerosing stromal tumors of the ovary[J].Cancer，1973,31:664.

[2]Calabrese M,Zandrino F etc.Sclerosing stromal tumor of the ovary in pregnancy:clinical,ultrasonography,and magnetic resonance imaging findings[J].Acta Radiologica，2004，45(2):189.

[3]Cashell AW,Cohen ML.Masculinizing sclerosing stromal tumor of the ovary during pregnancy[J].European Journal of Gynaecological Oncology，1991，43(3):281.

[4]Kadyrov M,Kindom JC,Huppertz B.Divergent trophoblast invasion and apoptosis in placental bed spiral arteries from pregnancies complicated by maternal anemia and early-onset preeclapsia/intrauterine grow threstriction[J].Am J Obstet Gynecol，2006,194(2):557.

[5]Tsukimori K,Fukushima K,Tsushima A,et al.Generation of reactive oxygen species by neut rophils and endothelial cell injury in normal and preeclamptic pregnancies[J].Hypertension，2005,46(4):696.

[6]Wynne FL,Payne JA,Cain AE,etal.Age-related reduction in estrogen receptor-mediated mechanisms of vascular relaxation in female spontaneously hypertensive rats[J].Hypertension,2004,43(2)：405.

[7]Takimoto E,Ishida J ,Sugiyama,etal.Hypertension induced in pregnant mice by placent alrennin and maternal angioten sinogen[J].Science,1996,274:995.

[8]Abbott DH,Barnett DK,Bruns CM,etal.Androgen excess fetal programming of female reproduction:a developmental aetiology for polycystic ovary syndrome?[J]．Hum Reprod Update,2005,11(4):357.