陈彦伶，印 璞

(1.吉林医药学院附属医院 儿科，吉林 吉林132001；2.吉林省临床检验中心)

支原体肺炎是学龄儿童和青年常见的非典型肺炎之一，婴幼儿亦不少见，近年来发病率已高达69%，全年均可发病。本病临床特征之一：以咳嗽为突出表现，病初为刺激性干咳，渐转为顽固性剧咳或类似百日咳样阵咳，痰液粘稠，偶带有血丝，病程可长达1-4周。常伴有不定型发热，热程长达1-3周；之二：肺部体征多不明显，少数病例可闻及一过性干湿啰音；之三：肺部体征与临床发热、咳嗽等症状不相符，表现为咳嗽重而体征轻。之四：可有肺外器官损害表现。之五：肺部X线表现显著且呈多样性，可以有支气管性肺炎、间质性肺炎、肺门淋巴结肿大、肺部均一实变影甚至类似粟粒样阴影等多种表现形式；之六：肺部X线表现及血清肺炎支原体(MP)特异性抗体(IgM)阳性为本病的重要诊断依据；由于支原体肺炎的部分X线表现特点与肺结核极其相似，因此临床上常出现支原体肺炎与肺结核分辨不清而混淆的现象，从而延误诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1资料自2006年2月至2012年5月间，本文共收集了60例被误诊为肺结核的肺炎支原体肺炎的患儿，年龄3岁-17岁(平均10±3.5岁)，男35例，女25例，男女比例1.4∶1，3-7岁10例，-12岁30例，-17岁20例。所有观察病例都以持续发热和刺激性咳嗽为主要临床表现，肺部无明显阳性体征。热程持续5-12天(平均8±1.5天)，所有观察病例发病初期均有抗菌素治疗史，其中15例静滴头孢类药物日1次治疗5-7天无效，9例静滴硫酸阿奇霉素治疗3-5天后改用头孢类药物日2次继续治疗2-3无效，11例静滴克林霉素或磷霉素治疗3-4天后改用头孢类药物日1-2次继续治疗3-5天无效，5例静滴乳糖酸红霉素日1次治疗5天无效，20例静滴头孢类药物日1次治疗2-3天后联合应用硫酸阿奇霉素3-4天无效。其中8例患儿同时接受抗结核治疗(口服用药)一周，无明显疗效。其余病例尚未进行抗结核治疗。胸部X线检查分别于病后3-7天进行，以肺门阴影增浓为主31例；肺浸润影27例，分别为右上肺6例，右下肺9例，右肺中叶5例，左上肺7例；双肺显示类似粟粒样阴影2例，10例伴有少量胸腔积液。所有病例均因疑为肺结核为进一步明确诊断来诊。

1.2方法详细记录所有病例来诊前的疾病特征和用药经过以及家族史、传染病接触史、预防接种史，并给与某厂生产的注射用乳糖酸红霉素20 mg/kg/d日2次静脉输入，并以对症支持治疗，观察病情变化。常规进行血、尿、便三大常规及肝功系列、肾功系列、心肌酶谱、结合菌素试验(PPD)、C反应蛋白(CRP)和血清MP抗体IgM检查(阴性结果连续查至3次)，部分患儿同时行肺部CT检查，临床以血清MP特异性抗体IgM阳性作为诊断支原体肺炎的有力证据。

2 结果

所有患儿血清特异性MP抗体IgM检查均呈阳性反应。其中仅13例首次检查血特异性IgM呈阳性结果，第二次检查27例血特异性IgM阳性，第三次检查18例血特异性IgM阳性。肺外损害25例，其中肝功系列异常15例 ，心肌酶谱异常19例，两者均异常9例。血常规及CRP检查提示同时合并细菌感染者12例。PPD阴性结果5例，均为学龄前儿童，其余无异常阳性结果；使用红霉素治疗后，其中9例患儿在治疗当天体温即开始下降，11例在治疗5天后体温开始下降(红霉素治疗4天，并用头孢类药物2天)，其余患儿均在治疗后2-3天体温开始下降，所有患儿在治疗10-15天后再次进行胸部X线检查，肺部阴影全部处于吸收状态。其结果支持肺炎支原体肺炎诊断。

3 讨论

支原体肺炎是一种原发性非典型肺炎，主要病原体为肺炎支原体。肺炎支原体是一种介于细菌和病毒之间的能独立生活的病原微生物中最小者[1]，无细胞壁结构，自体繁殖[2]，通过附着并破坏呼吸道黏膜纤毛上皮细胞而起作用。机体感染肺炎支原体后3天特异性IgM就可以升高，但阳性率在病初1-2周内很低，有报道，病程在1-6天特异性IgM的阳性率为7%-25%，病程在7-15天阳性率为31%-69%，超过16天时阳性率为33%-87%[3]，此结果提示血清特异性IgM1-2次检测结果阴性不能否定肺炎支原体感染的存在。本组60例患儿，特异性IgM第一次检出仅13例(21.7%)，第二次检出达27例(66.7%)，第三次全部检出，充分说明了这一点。本组病例肺外损害25例，其中肝功系列异常15例，心肌酶谱异常19例，两者均异常9例，提示有心肌和肝细胞损害存在。肺炎支原体感染出现肺外表现的原因考虑与自身抗体形成有关。由于肺炎支原体抗原与人体心、肺、肝、脑、肾和平滑肌组织存在部分共同抗原，感染后可产生相应组织自身抗体，形成免疫复合物导致多系统的损伤[4]。

支原体肺炎的几种特殊X线表现，使之与肺结核很难鉴别，同时由于临床治疗不规范，导致抗炎治疗效果不佳，又未及时进行相关检查而发生误诊、误治。常易误诊的结核主要有原发性肺结核和浸润性肺结核两种，粟粒性肺结核偶见。

原发性肺结核是小儿肺结核的主要类型，起病急缓不定，可有高热、咳嗽，胸部X线以肺门淋巴结肿大为主要表现，因支原体肺炎也可引起肺门淋巴结肿大，因此两者容易混淆，而被误诊。但前者常同时伴有气管、支气管旁淋巴结肿大，并且互相融合，而后者多无气管、支气管旁淋巴结受累现象，如若受累亦孤立存在，无融合表现。

浸润性肺结核多见于年长儿，其发热、咳嗽、肺部体征少，胸部X线检查表现为浸润性阴影等表现与支原体肺炎浸润型非常相似，容易混淆而误诊。

胸部X线片检查轻者仅表现为浸润阴影，重者可出现支气管播散，表现为小叶中心结节、树芽征、气管壁增厚、肺不张等现象[5];支原体肺炎多见于5岁以上儿童，侵犯支气管和周围区域，引起毛细支气管炎和肺实质炎症。肺部表现也表现为浸润阴影、小叶中心结节、树芽征、气管壁增厚。由于浸润性肺结核和支原体肺炎的发病年龄相似，临床和影像表现也相似，因此两者容易互相误诊。

粟粒型肺结核或称血行播散性肺结核，是结核杆菌经血行播散而引起的肺结核，少数支原体肺炎也可出现双肺类似粟粒样阴影样表现，因此容易误诊。但两者的X线特征还是有所不同。粟粒性肺结核的粟粒阴影大小一致、分布均匀，密布于两肺野，遮盖肺纹理；而支原体肺炎粟粒阴影的大小、密度、分布都不均匀，肺纹增多粗乱或伴网状改变[5]。

部分重症支原体肺炎症状好转和肺部阴影吸收慢，或合并肺不张、胸腔积液时，也易误诊成肺结核。本组60例患儿中以肺门阴影增浓为主31例；肺浸润影27例，分别为右上肺6例，右下肺9例，右肺中叶5例，左上肺7例；双肺显示类似粟粒样阴影2例，10例伴有少量胸腔积液。所有病例均因抗炎治疗效果不佳而胸部X线检查结果又类似肺结核而被误诊。

近年来有很多有关于肺结核误诊为支原体肺炎的报道，而关于支原体肺炎误诊为肺结核的报道却很少，笔者工作以来遇到的将支原体肺炎误诊为肺结核病例远超过了本文所描述的例数，本文所收集的60例患儿，误诊误治的原因考虑与胸部X线检查不及时，血清特异性IgM阳性检出率低，对支原体肺炎的临床表现及X线特征认识不足及混合感染的存在有关。因此对有发热咳嗽的患儿及时进行胸部X线及血清特异性IgM的反复多次检查，避免盲目用药，提高对支原体肺炎的临床认识，是提高诊治水平减少误诊误治的关键。

参考文献：

[1]胡亚美,江载芳,诸福堂.实用儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2002:1204-1205.

[2]万丽雅,陈晓颖.儿童非典型肺炎病原及治疗[M].临床儿科杂志.2009,27:608.

[3]尚云晓.儿童肺炎支原体感染的相关临床诊治问题[G].盛京儿科呼吸论坛论文汇编,2012:107-120.

[4]严永东.难治性肺炎支原体肺炎患儿免疫功能变化及匹多莫德的治疗作用[J].临床儿科杂志，2008,26:570.

[5]中华医学会儿科学分会呼吸学组.《中华儿科杂志》编辑委员会[S].儿童结核的诊断标准和治疗方案(试行)，中华儿科杂志,2006,44(4):252.