梁泳荣 综述 向邦德 审校

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科

综述

快速康复外科理念在原发性肝癌围手术期的应用

梁泳荣 综述 向邦德 审校

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科

快速康复外科（fast track surgery，FTS）是一种围手术期处理方案，以加快患者安全地康复为目的，经大量病例和循证医学证实是安全有效的。FTS理念较多地应用于胃肠道手术中，且已取得较好的效果。近年来，FTS在原发性肝癌中的应用逐渐增多，经大量临床实践证明，该理念应用于原发性肝癌围手术期是安全的。

肝肿瘤；快速康复外科；原发性肝癌；肝切除术；围手术期

快速康复外科（fast track surgery，FTS）是指采取有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理创伤及并发症，加速患者术后康复。它是一系列有效措施的组合协同产生的结果，这些措施已在临床上得以应用，如围手术期营养支持、术前教育、术前缩短禁食、禁饮时间、不常规应用鼻胃管减压、微创手术、应用生长激素、术后早期进食及下床活动等。FTS于2001年由丹麦外科医生Wilmore和Kehlet［1］率先提出，近年在欧美国家极力推广，它革新了近100年来形成的传统的外科围手术期处理的思维和行为原则，许多疾病的临床治疗模式发生了改变。Hall等［2］、Schultz等［3］和van Dam等［4］的研究表明，FTS应用于肝癌肝切除术中是安全的，明显缩短了患者住院时间，显著加快术后康复速度。目前，FTS在结直肠癌患者中开展最为成功，但其理念也可用于各类外科手术中，如胃癌切除术、血管瘤切除术、子宫肌瘤切除术等。原发性肝癌患者在围手术期往往面临许多问题，如术前过于担忧、术后并发症多、恢复慢、住院时间长及住院总费用过高等，随着FTS理念的不断完善，我们将其逐步应用于原发性肝癌围手术期患者中，以解决以上种种难题。

1 FTS理念在原发性肝癌围手术期应用的内容

1.1 术前的充足准备

FTS理念提倡给予患者更充分的术前准备，包括充分的术前沟通、良好的营养支持、更舒适的胃肠道准备、更少的术前应激等。

术前营养状态是影响患者术后恢复的主要因素之一，肝癌患者因肿瘤消耗机体大量能量会出现不同程度的营养不良。江志伟等［5］认为具有以下条件者术前均应予营养支持：①无肝、肾功能异常，血浆蛋白水平低于30 g/L；②6个月内体重下降超过10%；③体质指数（BMI）＜18.5 kg/m2；④客观总体评分（subjective global assessment，SGA）为C级。对于这些患者术前可予高糖、高蛋白质饮食以改善营养状况，也可静滴10%葡萄糖1 000 ml+胰岛素20 U+10%氯化钾20 ml以增加肝糖原的储备，必要时可输注人血白蛋白、小量多次新鲜血浆、各种维生素（维生素B、维生素C、维生素K等）以纠正贫血、低蛋白血症、增加凝血因子和改善全身营养状况。

以最少术前应激进入手术也是FTS的一项重要内容。在FTS理念中，在不影响手术进行的前提下术前应予最舒适的胃肠道准备，比如不常规放置鼻胃管或术后早期拔除鼻胃管、减少术前饥饿不适等。Smith等［6］及Ljungqvist等［7］的研究表明，术前晚（20∶00）口服10%葡萄糖1 000 ml和术前晨（6∶00）口服10%葡萄糖500 ml，不仅不影响手术进行，还能减少患者术前口渴、饥饿及烦躁等，并且显著降低术后胰岛素抵抗的发生率。Slim等［8］对机械性肠道准备行Meta分析发现，术前机械性肠道准备将导致患者循环容量减少、电解质紊乱及术后腹腔感染的发生率增加，不利于患者术后康复。故在FTS理念中，腹部手术的胃肠道准备无须机械灌肠，口服导泻药清洁胃肠道即可。

1.2 麻醉的优化

FTS在麻醉方面也进行了改革，如缩短术前禁食、禁饮时间、优化麻醉方式及选择合适的麻醉用药等。FTS的措施中强调应用硬膜外麻醉或区域性阻滞麻醉，术后应用硬膜外置管止痛，其主要目的在阻断交感神经对应激的反应。

腹部外科手术均需严格控制禁食、禁饮时间，为了避免误吸的发生，传统术前禁食12 h、禁饮6 h，但长时间禁食、禁饮的患者将出现口渴、饥饿、烦躁、脱水及低血糖等现象。这些不利因素协同手术创伤可导致机体消耗进一步增加，进而影响术后组织修复和伤口愈合，降低机体抵抗力。现代美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology Committee，ASA）［9］术前禁食实践指南说明，患者术前2 h自由进水、6 h自由进食，并未增加肺吸入性的风险。另外Smith等［6］及Sendelbach等［10］研究表明，术前禁食6 h、禁饮2 h，其临床应用是安全的，并优于传统的规定。王刚等［11］研究表明，胸段硬膜外阻滞联合全麻应用于胃肠道手术期间，应激激素皮质醇和肾上腺素的释放水平较低，血糖变化较小，相应的循环参数在手术期间没有出现明显的波动，术中没有严重心律失常发生。另外，胸段硬膜外阻滞联合全麻应用于腹部手术中，术中全麻用药量明显减少，患者清醒快，拔管时间短，术后没有出现烦躁等不良反应。同时，由于硬膜外阻滞了交感神经的传导，减少术后肠麻痹，而且术后通过硬膜外镇痛治疗，有利于患者早期下床活动，肠功能恢复时间明显缩短，为早期进食创造了条件，减少了住院费用。

1.3 外科手术对术后快速康复的影响

术后残余肝脏的恢复是术后快速康复的重要保障，FTS理念推崇术前应予肝脏储备功能进行评估并拟定合适的手术计划以确保术后肝功能的恢复。肝脏体积可作为反映肝脏储备功能的一项重要指标，能客观反映肝脏的大小和肝实质的容量，间接反映肝脏的血流灌注和代谢能力，客观评估患者肝脏对手术的承受能力。术前肝脏螺旋CT三维重建、MRI扫描可定量分析全肝体积、肿瘤体积、预切肝体积、剩余肝体积等，联合Child-Pugh分级、门静脉高压征象和吲哚氰绿（ICG）清除试验对伴有慢性肝病患者的安全肝切除限量作出预测。陈熙等［12］研究表明，采用CT扫描测定的标准残肝体积（standard remnant liver volume，SRLV）＜416 ml/m2者，肝癌切除术后中重度肝功能代偿不全的发生率比较高。许戈良等［13］认为，Child-Pugh B级、Child-Pugh A级伴有门静脉高压征象的患者行亚肝段或不规则局部肝切除，对于无门静脉高压征象的Child-Pugh A级患者，如ICGRl5＜10%，则肝切除后预留肝体积不少于40%～50%标准肝体积；当10%＜ICGRl5＜20%时，预留肝体积不少于60%～70%标准肝体积；当20%＜ICGRl5＜30%时，预留肝体积不少于70%～80%标准肝体积。

1.4 术中护理及输液的控制

在传统手术中，有时会忽略术中护理的重要性，FTS倡导我们应重视并加强术中护理。手术室温度降低、低血流状态、麻醉及输液等均可导致代偿性周围血管收缩反应的丧失，诱发心律失常，切口感染发生率也可增加2～3倍。持续的术中低温可抑制血小板功能，损害凝血机制，甚至引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒致死三联征。姜洪池等［14］研究表明，术中及术后早期保温具有减少术中出血、术后感染及心脏并发症等作用。术中保温的方法有：①维持手术室温度为24～25℃；②使用输液加热装置；③应用保温毯或保温垫；④使用大量温热盐水或蒸馏水冲洗腹腔；⑤减少补液量，避免输血；⑥避免术中不必要的暴露。

另外，洪芳芳等［15］研究表明，肝癌半肝切除术围手术期输液过多，是术后发生胸腔积液的危险因素，在稳定维持血液动力学的前提下，术后早期实现适量的液体负平衡，有利于降低术后胸腔积液的发生率。故可通过密切观察患者的血压、脉搏、CVP等严格控制术中输液速度，减少术后并发症，促进患者术后恢复。

1.5 术后机体的恢复

术后机体的快速恢复是FTS的重点，而胃肠道快速康复正是机体康复的核心。肝癌切除术患者的胃肠道情况大多数是完整的，只有少部分因肿瘤侵犯胃肠道行部分切除，无损的胃肠道术后恢复速度更快、更安全，并发症更少。术后通气及通便是胃肠道功能恢复的标准［16］。Hendry等［17］研究表明，肝切除术后使用导泻药可加快患者术后肠道功能恢复及缩短首次排便时间，并未增加并发症的发生。术后密切观察患者肠鸣音情况，24～48 h内口服氧化镁1 g/bid可加快术后胃肠道功能的恢复及缩短术后通气、通便时间。

胃肠功能的恢复与早期下床活动有密切联系。术后长期卧床易导致褥疮、肌肉松弛、加重静脉血瘀滞及血栓形成、损害肺功能及增加肺部感染机会等。FTS理念改善了术后患者自愿活动或在防护下被动活动的传统方式，鼓励和协助患者床上早期自主活动、下床，术前6 h可根据麻醉方法采取合适的卧位，麻醉清醒后6 h协助患者取左右侧卧位和半卧位，每2 h更换体位1次；术后第1天协助早期床上翻身和活动；术后第2天指导患者自行翻身和在床边活动；术后第3天可协助患者病房内或走廊行走。

良好的镇痛是快速康复的保证，能促使患者早日下床活动，促进胃肠道功能恢复。在传统手术中，术后镇痛只是必要时才进行，而FTS推广术后PCA止痛或硬膜外持续镇痛2～3 d。王刚等［11］研究表明，术后通过硬膜外镇痛治疗，有利于患者早期下床活动，肠功能恢复时间明显缩短，为早期口服饮食创造了条件。在我院，肝癌患者术后常规应用静脉持续镇痛48 h，均可良好地耐受术后疼痛。另外Koea等［18］针对术后镇痛作了相应的研究，对比持续硬膜外镇痛（丁哌卡因0.125%+芬太尼2μg/ml以0.1 ml/（kg·hr）给药）及鞘内镇痛（小剂量吗啡联合术前口服加巴喷丁（gabapentin）1 200 mg，术后口服400 mg/bid，）的疗效，结果表明应用小剂量吗啡镇痛可减少手术后应激及缩短住院时间。

胃管、尿管及腹腔引流管的留置除了分别增加患者术后肺部感染、尿路感染、腹腔感染的概率外，还会影响患者术后早期下床活动。加强术后各种管道的护理，也是快速康复外科的一项内容，胃管可在麻醉苏醒后及时拔除或术后24 h内拔除。Wilmore等［1］研究发现，尿管应在术后24 h内早期拔除，而腹腔引流管在无明显胆瘘和创面出血的情况下，术后2～3 d内拔除。腹腔引流管的放置除了增加腹腔感染率外，还会使体内蛋白质随着腹腔渗液及腹水的流出而大量丧失，导致术后出现低蛋白血症而影响术后康复；同时还会增加患者的心理负担，影响术后早期活动，延长住院时间。

2 FTS理念在原发性肝癌围手术期应用的展望

FTS加快了术后患者的康复，已受到不少欧美国家的青睐，在我国也是如此。近年来，作者所在科室尝试将适合肝癌患者术后恢复的FTS理念应用于肝癌手术患者，并与传统方式进行了观察对比，结果应用FTS理念处理的患者均可顺利康复，但目前观察对比项目尚未完善，有待进一步对比分析。FTS理念在肝癌围手术期的应用，能更快达到肿瘤疗效最优化、全身创伤最轻化、肝功能保护最大化及康复质量最佳化，从而实现治疗安全性、有效性、彻底性的最终目标。将FTS理念应用于肝癌围手术期，不仅改变了传统肝脏外科的思维模式，也为肝癌治疗及肝脏外科的发展提供了一个广阔的平台。

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［2013-10-16收稿］［2013-11-25修回］［编辑 罗惠予］

R735.7

A

1674-5671（2014）01-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.01.25