刘战丛 王丽萍 李贺鹏

作者单位：462300 河南漯河 漯河医学高等专科学校第二附属医院；漯河市第五人民医院普外科

临床经验

乳腺叶状肿瘤的诊断与治疗

刘战丛 王丽萍 李贺鹏

作者单位：462300 河南漯河 漯河医学高等专科学校第二附属医院；漯河市第五人民医院普外科

乳腺叶状肿瘤是一种少见的乳腺肿瘤，属于纤维上皮源性疾病。临床表现缺乏特异性症状，术前诊断主要依靠病理组织学检查。空芯针穿刺活检为较好的诊断方法。乳腺叶状肿瘤分为良性、交界性和恶性3种。治疗以外科手术为首选方法，首次手术切除范围的合理性是预后的重要因素。术后辅助化疗、放射治疗及内分泌治疗的疗效尚不肯定。

乳腺肿瘤；乳腺叶状肿瘤；诊断；治疗

乳腺叶状肿瘤是一种由纤维、上皮两种成分构成的少见肿瘤，临床诊断常以病理组织学检查确诊。根据肿瘤生长方式及间质成分的形态学特征，将乳腺叶状肿瘤分为良性、交界性和恶性3种，少数患者术后易复发，甚至发生血行转移。其治疗通常以外科手术为主。

1 流行病学

在所有乳腺肿瘤中，乳腺叶状肿瘤仅占0.3%～0.9%，占所有纤维上皮性肿瘤的2%～3%，多见于中年妇女，发病年龄一般为35～55岁［1］。目前对乳腺叶状肿瘤的病因尚不清楚，一般认为与月经状态、有无生育、婚姻状态以及是否使用避孕药物等因素相关。终生未婚、未育的妇女以及育龄时使用口服避孕药的妇女、绝经后妇女患乳腺叶状肿瘤的危险性更高［2］。

2 临床表现

乳腺叶状肿瘤的临床表现无特异性，一般病史较长，生长缓慢，表现为无痛性单侧单发结节状的实性肿块，边界清楚，质韧，一般呈进行性生长，肿瘤大小差别很大，直径小者为1 cm，大者为20 cm不等，平均4～5 cm，直径>4 cm的肿瘤更倾向于乳腺叶状肿瘤的诊断。肿块短期内迅速增大的患者可有皮肤变薄及皮肤静脉扩张，但极少数患者会引起局部皮肤缺血而发生皮肤溃疡。依据临床表现诊断乳腺叶状肿瘤较为困难，所以误诊率高。毕晓峰等［3］报道99例乳腺叶状肿瘤者术前确诊率仅为29.3%。

3 诊断

乳腺叶状肿瘤术前诊断较困难，常易误诊，确诊主要依靠病理组织学检查，空芯针穿刺活检是较好的诊断方法。

3.1 影像学检查

3.1.1 超声检查 乳腺叶状肿瘤的超声图像无明显特异性，往往不易确诊。主要表现为体积较大的圆形或椭圆形的分叶状肿块，边界清晰、规则，大多可见包膜，以实性均匀的低回声为主，偶见散在无回声区，可呈液性多房分隔，但极少有钙化。

3.1.2 X射线钼靶检查 乳腺X射线钼靶检查操作简单，是乳腺最基本的检查方法之一，X射线表现与肿瘤的大小有关，较小的肿瘤多表现为边缘光滑的结节影，较大者则呈不规则分叶状，边界清晰，密度较正常腺体高，外周呈稍低密度影，一般无微小钙化、毛刺征等恶性征象。如果X射线检查出现脂肪成分，则不能排除恶性乳腺叶状肿瘤的可能［1］。

3.1.3 磁共振成像（MRI）检查 虽然目前普遍认为MRI对乳腺病变具有较高的敏感性和特异性，但尚无大样本的研究证明MRI能够提高乳腺叶状肿瘤的诊断率，所以目前MRI诊断乳腺叶状肿瘤的价值还有待研究。MRI检查乳腺叶状肿瘤的主要表现为平扫T1WI以低信号为主，T2WI以较高信号为主。

3.2 病理组织学检查

3.2.1 细胞学检查 包括细针穿刺（FNA）和空芯针穿刺活检（CNB）等。Ward等［4］认为，当出现以下情况时应该怀疑乳腺叶状肿瘤：①双极裸核；②异源的巨大细胞；③增生的导管上皮细胞群；④黏着的间质细胞；⑤顶泌化生缺失等。细胞学检查表现为弥漫或片状排列的梭形细胞，基质成分丰富，其背景中可见团片状分布的良性导管上皮细胞，典型的双极裸核细胞少见，交界性乳腺叶状肿瘤的FNA检查较为困难，大量基质细胞具有异型性，每10个高倍视野下可见2~5个核分裂相［5］。

3.2.2 病理组织学及免疫组化检查 乳腺叶状肿瘤大体标本往往表现为肿瘤边界清晰，有部分或完整的包膜，切面呈灰白色或者灰黄色鱼肉状，呈叶状或裂隙形结构。常见囊肿形成，囊腔内可见乳头状、结节状隆起，大的肿瘤可见出血及灶性坏死。镜下大多乳腺叶状肿瘤的形态变化多样且分布不均，多由良性的上皮成分和不同分化程度的纤维母细胞组成的间质成分组成，以细胞间质成叶片状突入上皮排列的腔隙。上皮和间质成分的出现是诊断乳腺叶状肿瘤所必须的，决定着肿瘤生物学行为且具有转移的潜能。间质具有：①丰富的间质细胞。良性乳腺叶状肿瘤的间质比纤维腺瘤更富有间质细胞，间质细胞有时排列呈栅栏状。梭形细胞形态一致，核分裂相罕见。交界性乳腺叶状肿瘤的间质类似于纤维瘤病或低度恶性纤维肉瘤。恶性乳腺叶状肿瘤的间质细胞更丰富，异型性及核分裂相更明显，类似纤维肉瘤。②间质过生长。即一个低倍视野看不到上皮成分，只有间质细胞。③细长的、有上皮衬覆的裂隙。裂隙表面被覆上皮和肌上皮，上皮可有大汗腺化生、鳞状上皮化生、导管上皮增生、乳头状增生及不典型增生。④导管周围间质现象。即导管周围间质细胞更密集，核分裂相聚集。⑤间质异源性分化。良性乳腺叶状肿瘤的间质可见脂肪、软骨或骨化生。恶性乳腺叶状肿瘤的间质可见脂肪肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、血管肉瘤及横纹肌肉瘤的成分。⑥片状坏死。

2003年世界卫生组织参考细胞异型性程度、分裂相、肿瘤边缘以及基质增生程度将乳腺叶状肿瘤分为良性、交界性和恶性3种。①良性乳腺叶状肿瘤。肿瘤膨胀性生长，间质细胞明显增生，排列稀疏，细胞无或轻度异型，核分裂为0～4个/10高倍视野，无出血坏死。②交界性乳腺叶状肿瘤。肿瘤膨胀性生长或部分浸润性生长，间质细胞过度生长，细胞呈中度异型，核分裂为5～9个/10高倍视野，可见小片出血、坏死。③恶性乳腺叶状肿瘤。肿瘤常为浸润性生长，间质细胞显著过度生长，细胞多形性明显，可伴异源性分化，核分裂多于10个/10高倍视野，可见大片出血、坏死。

4 治疗

4.1 手术治疗

乳腺叶状肿瘤是一种从良性有局部复发危险到恶性有远处转移风险的肿瘤疾病。目前一致认为手术切除的范围应包括距乳腺肿瘤1～2 cm以外的正常乳腺组织。如果肿瘤大小与乳房相比不能达到安全切缘或肿瘤直径>10 cm时则应该考虑行单纯乳房切除术［6］。乳腺叶状肿瘤以手术治疗为主，常用的术式为乳腺区段切除、乳腺扩大区段切除和单纯乳房切除。为了提高乳腺叶状肿瘤患者的无瘤生存期、降低局部复发率，应该保证切缘的阴性。需要注意的是，即使完整手术切除，乳腺叶状肿瘤依然存在局部复发的可能。有作者对MEDLINE中的相关文献进行分析发现，局部广泛切除术后分别有良性乳腺→叶状肿瘤8%（17/212）、交界性乳腺→叶状肿瘤29%（20/68）、恶性乳腺→叶状肿瘤36%（16/45）的患者存在局部复发。由于乳腺叶状肿瘤主要通过血行转移，而腋窝淋巴结转移的概率<5%，故除非有明确肿大淋巴结，或者手术中快速冷冻病理证实有淋巴结转移，否则无须行腋窝淋巴结清扫。我们认为出现下列情况时应该扩大手术切除范围：①不能排除其他癌或癌并存时，可同时行腋窝淋巴结清扫；②局部切除后复发的患者；③肿瘤侵及胸肌筋膜，需要同时切除胸肌；④良性病变经局部切除后反复复发者，应按恶性处理。

4.2 辅助放化疗

一般认为恶性乳腺叶状肿瘤术后化疗无显著疗效，因此不主张术后辅助化疗。Barth等［7］进行一项前瞻性的多中心研究，分析46例交界性或恶性乳腺叶状肿瘤行R0切除保留乳房手术的患者，术后行辅助放疗，平均随访56个月。结果46例均无局部复发，并延长了无病生存期，与Belkacemi等［8］的结论一致。因此认为辅助放疗可降低乳腺叶状肿瘤局部复发的危险。有文献［9］报道100%的恶性乳腺叶状肿瘤孕激素受体阳性，20%～40%雌激素受体阳性，所以内分泌治疗对该病可能有效，但具体疗效尚需要大样本的临床试验加以证实。

4.3 靶向与内分泌治疗

由于乳腺叶状肿瘤组织间质中无HER-2的表达，只有61%的乳腺叶状肿瘤中HER-2表达于导管上皮表面，并且和临床病理特征之间无平行关系，因此赫赛汀治疗恶性乳腺叶状肿瘤无效。

5 预后

乳腺叶状肿瘤通常术后2年复发，其中63%的患者术后12个月复发，复发与手术切缘是否阴性、首次治疗结果是否完全缓解、病理类型和间质是否过度增生、核分裂相及有无肿瘤坏死等有关［10］。对于良性乳腺叶状肿瘤者，手术切缘<1 cm是局部复发的首要预测因素，临床观察发现乳腺叶状肿瘤随着复发次数的增加，其组织学分级的级别呈升高的趋势。

6 小结

乳腺叶状肿瘤是一种少见的乳腺肿瘤，临床表现缺乏特异性，诊断主要依靠空芯针穿刺等病理组织学检查。乳腺叶状肿瘤分为良性、交界性和恶性3种。治疗方法以外科手术为主，术后容易复发，首次手术切除范围的合理性是预后的重要因素。术后辅助化疗、放射治疗及内分泌治疗的疗效尚不肯定。

［1］ 左文述，郑 刚.乳腺叶状肿瘤诊断与治疗［J］.中国实用外科杂志，2013，33（3）：187-190.

［2］ Majeski J，Stroud J.Malignant phyllodes tumors of the breast：a study in clinical practice.［J］.Int Surg，2012，97（2）：95-98.

［3］ 毕晓峰，宣立学，高纪东，等.99例乳腺叶状肿瘤的临床诊断方法分析［J］.中国肿瘤临床，2008，35（10）：541-543.

［4］ Ward ST，Jewkes AJ，Jones BG，et al.The sensitivity of needle core biopsy in combination with other investigations for the diagnosis of phyllodes tumours of the breast［J］.Int J Surg，2012，10（9）：527-531.

［5］ Park HL，Kwon SH，Chang SY，et al.Long-term follow-up result of benign phyllodes tumor of the breast diagnosed and excised by ultrasound-guided vacuum-assisted breast biopsy［J］.J Breast Cancer，2012，15（2）：224-229.

［6］ Cheng SP，Chang YC，Liu TP，et al.Phyllodes tumor of the breast：The challenge persists［J］.World J Surg，2006，30（7）：1414-1421.

［7］ Barth RJ，Wells WA，Mitchell SE，et al.A prospective，multi-institutional study of adjuvant adio therapy after resection of malignant phyllodes tumors［J］.Ann Surg Oncol，2009，16（8）：2288-22894.

［8］ Belkacemi Y，Bousquet G，Marsiglia H，et al.Phyllodes tumor of the breast［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，70（2）：492-500.

［9］ 宣立学，毕晓峰.乳腺叶状肿瘤的诊断与治疗［J］.中国实用外科杂志，2009，29（3）：217-219.

［10］Lenhard MS，Kahlert S，Himsl I，et al.Phyllodes tumour of the breast：Clinical follow-up of 33 cases of this rare disease［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2008，138（2）：217-221.

［2013-07-23收稿］［2013-10-11修回］［编辑 阮萃才］

R737.9

A

1674-5671（2014）01-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.01.16

刘战丛。E-mail：iuzhczhw@sina.com