朱浩宇，冯晓纯

闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans，BO)是一种细支气管炎性损伤所致的慢性气流受限综合征[1]。感染是BO的首位发病因素，有文献报道称大约有1%的急性病毒性细支气管炎可能发展成BO[2]。临床特征表现为在急性下呼吸道感染或急性气道损伤后出现持续或反复的咳嗽、喘息、呼吸困难，肺高分辨CT有马赛克征等典型改变，肺功能显示不可逆的阻塞性通气功能障碍。近十年国内儿科医师才逐渐认识本病，诊断BO的患儿明显增多。西医对BO目前尚无有效的治疗方法。动物实验显示早期诊断、早期治疗可能能够阻断BO进程，而不可逆的气道阻塞一旦形成，则无特效治疗方法[3]。尝试使用全身及吸入糖皮质激素、大环内酯类药物的抗炎治疗、白三烯受体拮抗剂等等，但疗效均不确定[4]。中医药治疗儿童闭塞性细支气管炎取得一定成效，但临床所见该病病程迁延，病情易于反复，为辨证治疗带来很大困惑。本文从络病理论出发，结合临床实践，探讨儿童闭塞性细支气管炎的病机特点及辨证论治。

1 络病理论治疗闭塞性细支气管炎的学术思想

1.1 病机特点的认识 中医古代文献中无此病的病名记载，有关本病症状的描述散见于“咳嗽”“喘证”“肺胀”“肺痿”“肺痹”等疾病，如《黄帝内经·痹论》记载：“皮痹不已，内合于肺，则为肺痹……淫气喘息痹聚在肺。”“肺痹者，烦满喘而呕。”络病理论认为，络脉包括分布于体表或在外可视的黏膜部位的阳络和循行于体内、布散于脏腑的阴络。在人体内的空间位置呈现为外(阳络)-中(经脉)-内(阴络)的分布规律。具有运行气血津液、渗灌脏腑百骸、沟通上下内外，把由经脉纵向线性运行的气血通过络脉横向面性弥散到全身，对生命机体起到渗灌濡养的作用。络脉作为气血运行的通道，也是病邪传变的通道，六淫外邪先伤阳络，继而由阳络至经甚则滞于阴络；或可直中阴络，通过不同的路径传变，伤及络脉则导致络脉功能障碍及结构损伤的自身病变，形成易滞易瘀、易入难出、易积成形的络病病机特点，从而出现络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、络虚成积、热毒滞络、络脉损伤、络虚不荣等络病基本病机变化[5]；同时络脉病变还会引起继发性的脏腑组织病理变化。本病多因外感六淫邪气，通过外中内或直中两种传变途径，伤及肺络，出现肺脏络脉的功能障碍及结构损伤的自身病变；同时又出现继发性肺脏组织病理变化，从而发为闭塞性细支气管炎。邪毒留滞于肺脏络脉可使肺络气血输布运行障碍，升降出入变化失常而致络气郁滞，日久而致络脉瘀阻，肺络痹阻即为病变由经到络、由气及血、由浅入深的过程；肺脏络脉病变又可导致肺脏功能失调，出现一系列的相关临床表现。肺痹是肺脏络病突出的临床表现，肺脏功能失调则出现咳嗽、喘息等症状。故笔者认为本病归为肺痹范畴更为恰当。该病多因外感六淫之邪，内侵于肺，毒损肺络，病程日久，迁延不愈，致使正气亏虚、气滞血瘀，肺络痹阻、痿废，发为本病。属本虚表实之证。本虚在肺，与脾肾相关。标实为痰、瘀。肺气亏虚，为病之根本，气滞血瘀、痰浊内阻致使本病持续发展或反复加重，病位在阴络(肺络)，络脉痹阻为基本病理环节。

1.2 辨证施治 络病的病理本质为不通，其治疗以保持络脉通畅为目的，笔者认为临床实践中应谨守闭塞性细支气管炎病机特点，治疗原则当以通络为本。针对本病的具体治法，根据临床表现分为发作期和缓解期。发作期祛邪通络，根据外感六淫毒邪性质分证治疗；缓解期补虚通络，补益肺脾肾，再根据气虚～阴虚～阳虚的不同。同时根据内生诸邪痰浊瘀的病理特性，予化痰、祛瘀分别论治。在治疗同时，注意微观辨证分析， 需要结合血气分析、影像学检查、肺功能检查、辨证加减，才能取得好的疗效。具体通络治疗用药可宗叶天士之法。(1)辛味通络，辛味药辛香走窜，能散能行，行气通络，使用辛味走窜之品内入肺络，外透皮毛膳理，引诸药达于病所。正如叶天士所云“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨。”常用辛香理气通络药如降香、檀香，辛窜通络药如麻黄，辛温通络药如细辛、桂枝。徐荣谦以扶正祛邪，辛开苦降为法，以加味小苦辛汤为基本方加减化裁治疗本病，疗效显著[6]。(2)虫药通络，虫类药物药性走窜，剔邪搜络，对于久病久瘀入络，凝痰败瘀混处络中，非草本类药物之攻逐可以获效，虫类药则功效独擅。常用搜风通络药如全蝎、地龙、僵蚕。化瘀通络药如水蛭、土鳖虫。赵坤运用僵蚕、蝉蜕等虫类药通络药搜风解痉，解除气道挛急，使肺管通利，达到止咳平喘的作用[7]。(3)络虚通补，络病日久，气血阴阳不足，络脉失于荣养，不能温煦滋养脏腑组织。根据气血阴阳之不足，常选用黄芪、太子参；当归、阿胶；沙参、麦冬；巴戟天、仙灵脾等。同时在通络基础上辨证论治，行气、化痰、祛瘀，诸法并用方能收效。

2 病案举例

患儿，男，3岁，2013-10-01初诊。因咳嗽伴间断性喘息发作5个月就诊。既往5个月前曾因咳嗽、喘息于当地医院诊断为“支气管肺炎”，先后予以阿奇霉素、头孢替唑治疗2周病情好转，无喘息但仍留有咳嗽。后又曾两次因发热、咳嗽、喘促，于当地医院诊断为“喘息性支气管炎”住院治疗，出院后患儿仍留有咳嗽、喘息及活动后气促等。后又至北京儿童医院，查胸片：两肺过度充气，右下肺呈磨玻璃样改变。肺部CT示：支气管扩张，马赛克灌注征。考虑闭塞性细支气管炎。行电子纤维支气管镜活检提示：支气管内膜炎症，支气管肺泡灌洗液中性粒细胞升高，并排除气道发育畸形及异物吸入。肺功能提示：阻塞性通气功能障碍(轻中度)。并排除先天纤毛运动功能障碍、囊性纤维化、结核、艾滋病和其他免疫功能异常。无哮喘家族史及特应性病史，确诊为BO。予以支气管灌洗，阿奇霉素序贯治疗好转出院。出院后继予小剂量红霉素口服，激素(泼尼松)剂量递减方案治疗，出院病情仍反复发作。患儿家属为求中药治疗，前来就诊，症见患儿咳嗽频作，气急喘促伴呼吸困难，有痰，查体：神志清，口周无发绀，鼻扇，三凹征(+)，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，杵状指未见。舌质红，夹有瘀点，苔白，舌下静脉迂曲怒张，脉细涩、促。根据症状、体征及理化检查，西医诊断为闭塞性细支气管炎，根据症舌脉表现，中医诊断为肺痹，治以止咳平喘、通络开痹。自拟通络开肺方：麻黄、红花、降香各3 g，细辛、全蝎各1 g，地龙、僵蚕、桃仁、杏仁、川贝各6 g、桔梗、苏子各9 g，共7剂，每日1剂，水煎日2次口服。

服药7 d后，患儿咳嗽、喘促减轻，痰多，难咯，舌质红，夹有瘀点，苔白，舌下静脉迂曲怒张，脉细涩、促。肺内啰音减少，治以逐瘀豁痰、通络开痹。前方去麻黄、细辛、全蝎，加皂角刺6 g，胆星、清半夏各6 g，共7剂，服法同前。

服药14 d后，患儿偶尔咳嗽，略有喘促，活动后明显，少痰，舌质淡红，苔薄白，脉细。肺内啰音明显减少，治以补益肺脾、荣络开痹，自拟荣络开肺方：太子参、北沙参、麦冬、白屈菜、百部各9 g，五味子、地龙、僵蚕、桃仁、白果、川贝各6 g，红花3 g。继服14剂，服法同前。

治疗4周后，病情稳定。泼尼松减量顿服，激素已减量至2.5 mg，隔日1次，呼吸急促，运动不耐受明显改善，肺内啰音消失，肺CT有所改善。患儿无症状和阳性体征，在前方基础上化裁，自拟荣络补虚方：黄芪、太子参、熟地、玉竹、女贞子、补骨脂、山药各9 g，五味子、佛手各6 g。每日1剂，服法同前。疗程4周。

治疗8周后，查胸部CT示双肺野透过度仍显不均匀,呈“马赛克”样灌注,与前次CT相比明显好转。查肺功能示混合性通气功能减低，以阻塞为著，与前次相比明显改善。现随访1年余，未再复发。

3 讨论

儿童闭塞性细支气管炎属于中医儿科临床疑难杂症，治疗颇为棘手。历代中医文献中并无“闭塞性细支气管炎”之名，中医学亦无特定的病名与本病相对应。根据该病的临床特点，笔者将其归为中医学的“肺痹”范畴。据其肺络痹阻的的病机特点，根据疾病的不同时期，治以通络开痹、荣络开痹，同时在通络基础上佐以行气、化痰、祛瘀，自拟通络开肺方、荣络开肺方、荣络补虚方。基于络病理论治疗闭塞性细支气管炎，是从该病的病机特点出发，立法选方，辨证施治，故临床疗效满意。由于该病临床发病率逐年增高，目前尚无特效治疗药物，因此深入研究中医药病因病机，可为防治本病提供可借鉴的方药及实验依据。

[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗建议[J].中华儿科杂志,2012, 50(10):743-745.

[2] Zhang L，Silva FA．Bronchiolitis obliterans in children[J]．J Pediatr(Rio J)，2000，76：185-192．

[3] Teper A，Fischer GB，Jones MH．Respiratory sequelae of viral diseases：from diagnosis to treatment[J]．J Pediatr(Rio J)，2002，78：187-194．

[4] 申昆玲.关注儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗[J].中华儿科杂志,2012,50(10):721.

[5] 吴以岭．络病学[M]．北京：中国中医药出版社，2006：23- 24 ．

[6] 马喜林.徐荣谦.徐荣谦教授治疗儿童闭塞性细支气管炎[J].吉林中医药,2013, 33(8):780-782.

[7] 陈小松.赵坤教授运用活血化瘀法治疗闭塞性毛细支气管炎经验[J].中医研究,2013, 26(3):51-52.

(收稿日期：2014-08-02)