夏桂选，徐荣谦，左加成

上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)是指各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病所引起的慢性咳嗽。其咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛、头晕、低热等。查体可见咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，时有黏液样物附着；有时鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出[1]。UACS是儿童慢性咳嗽的常见原因。笔者依据2009年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组发表的《咳嗽的诊断与治疗指南》[2](简称《指南》)的指导，分“宣肺利窍以治标”“祛除病因以治本”两步辨治UACS，取得良好的临床疗效，现报道如下。

1 病例资料

病例1：姜某，男，5岁，2013-06-05初诊。早晚反复咳嗽3月余，伴鼻塞。患儿3个月前感受外邪，出现发热咳嗽等症状，经治疗后热退，咳嗽亦明显减轻，唯有晨起及躺下后咳嗽，每次咳嗽10余分钟后即可自行缓解。于某医院诊断为咳嗽变异性哮喘，经口服孟鲁司特钠片等治疗后，咳嗽无明显改变。刻下症：偶尔“吭吭”清嗓子。查体：鼻黏膜充血肿胀，咽稍红，咽后壁淋巴滤泡增生，可见少许黄黏涕附着，扁桃体Ⅱ度肿大，未见分泌物，心肺(-)，舌红苔黄腻、脉浮滑。中医诊断：咳嗽(湿热蕴结证)。西医诊断：上气道咳嗽综合征。治以清热化湿，宣肺利窍。处方：麻黄连翘赤豆汤加减。赤小豆、桑白皮、茯苓各10 g，葛根、薤白各8 g，连翘、苦杏仁、天竺黄、姜半夏、厚朴各5 g，蜜麻黄、生甘草各3 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2013-06-13二诊。患儿服药后，早晚咳嗽明显减轻，鼻塞消失。查体：面色萎黄，目下、鼻、口周晦暗无华，鼻黏膜稍红，下鼻甲肥大，咽稍红，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体红肿Ⅱ度大，心肺(-)，舌淡红苔黄腻，脉稍涩。中医诊断：咳嗽(肺脾气虚、痰瘀互阻证)。西医诊断：上气道咳嗽综合征。治以补气化痰，祛瘀生新。处方：补中益气汤合桂枝茯苓丸、麻黄汤加减。生黄芪15 g，太子参10 g，茯苓、桃仁各8 g，酒当归6 g，炒苍术5 g，升麻、柴胡、桂枝、赤芍、丹皮、苦杏仁、生甘草各3 g，蜜麻黄2 g。患儿用此方加减治疗1个月后咳嗽、鼻塞均消失，回访3个月未复发。

按：上气道包括鼻、咽、喉等部位，均属肺系所主。肺为“水之上源”，主宣发肃降，通调水道。若外邪犯肺，肺失宣发肃降之职，水道不调，则聚湿生痰。正如《证治汇补》：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅。”痰湿蕴结化热，郁阻肺窍，宣降失调可见长期鼻塞、反复咳嗽等症状。若湿热蕴结日久，血脉瘀滞，痰瘀阻滞肺系，则可见下鼻甲肥大、咽后壁淋巴滤泡增生等鼻咽部体征。该患儿慢性咳嗽最初由外感引发，治疗失当，迁延不愈，形成上述湿热蕴结、痰淤互阻证。同时，病久必虚，患儿面色萎黄，目下、鼻、口周晦暗无华，肺脾气虚之象已现。治当急则治标，缓则治本。治湿热蕴结肺系，重在开宣上焦肺气而利湿，用药循“治上焦如羽，非轻不举”之旨，选用轻散之品以透邪外达，方用麻黄连翘赤小豆汤加减。麻黄连翘赤小豆汤方出自《伤寒论》，原本用于治疗外有表证，内蕴湿热的黄疸病。方中蜜麻黄、连翘、苦杏仁解表透邪，开提肺气以利湿热，赤小豆、桑白皮、生甘草清热泻肺利湿，加天竺黄、姜半夏、厚朴、茯苓清化上焦久郁之痰热，佐以葛根薤白宣降肺气以利鼻窍，正如黄元御所说“葛根升大肠金气性凉，薤白降肺金性温，合并用之，能将整个金气的升降，活动起来。”全方共奏清热化湿、宣肺利窍之效，药证吻合，故能服药7剂而咳嗽、鼻塞明显减轻。湿热蕴结既解，则肺脾气虚、痰淤互阻之证显得尤为突出。《素问·玉机真藏论篇》：“脾不及,则令人九窍不通”，故用补中益气汤[3]补脾肺之气，合麻黄汤鼓动脾肺之气以养鼻窍，再加桂枝茯苓丸化久病之瘀，调畅肺系气血则余邪祛正气存，病向痊愈。

病例2：曹某，男，3岁半，2012-12-15初诊。早晚反复咳嗽1月余，伴鼻塞。患儿1个月前“感冒”，自行服药(小儿氨酚黄那敏颗粒、艾畅、美林等多种对症用药)治疗后，仍咳嗽反复不愈，早晚阵发性咳嗽，伴鼻塞。刻下症：咳嗽，喉间似有痰声，鼻塞。查体：鼻黏膜肿胀不红，咽稍红，可见少许白色黏涕附着，扁桃体Ⅱ度肿大，未见分泌物，心肺(-)，舌淡红苔白腻、脉浮稍涩。中医诊断：咳嗽(寒湿蕴结证)。西医诊断：上气道咳嗽综合征。治以温肺化湿，宣肺利窍。处方：麻黄汤合苓桂术甘汤加味。茯苓10 g，石菖蒲8 g，桂枝、苦杏仁、苍术、姜半夏、厚朴各5 g，蜜麻黄、炙甘草各3 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2013-12-23二诊。患儿咳嗽、鼻塞基本消失。查体：鼻黏膜稍红，下鼻甲肥大，咽稍红，未见白黏涕，心肺(-)，舌淡红，苔薄白，脉沉弱乏力。中医诊断：咳嗽(肺肾两虚证)。西医诊断：上气道咳嗽综合征。治以补气益肾。处方：玉屏风散加味。生黄芪15 g，山萸肉、淫羊藿、熟地、山药、黄精、南沙参各10 g，防风8 g，当归6 g，炒苍术5 g，蝉蜕3 g。患儿服药15剂后，回访半年早晚咳嗽未复发。

按：患儿“感冒”后失治，致咳嗽反复1月有余，可见咽后壁附着白色黏涕，舌淡红苔白腻、脉浮稍涩，乃寒湿蕴结上焦，肺失宣降之证。故用麻黄汤加石菖蒲宣肺利窍、散寒祛湿，合苓桂术甘汤加姜半夏、厚朴温肺化痰。药后痰湿消解，舌淡红，苔薄白，脉沉弱乏力等肺肾两虚之象逐渐显露，故用玉屏风散加味补肺益肾。该方乃贵州名医石恩权先生所撰，方中生黄芪、炒苍术、防风补肺益气，山萸肉、淫羊藿、熟地、山药温补肾阳，“卫气出自下焦”，下焦元气充盛，卫气渐充，自能卫外为固。当归、黄精、南沙参益气滋阴血，润泽皮毛腠理，蝉蜕透散风热余毒，全方肺肾双补，扶正却邪。“肾上连肺，故将两脏”，肺肾关乎人体津液代谢，肺肾正气充足，则水液代谢正常，水湿不致蕴结上焦，故病可痊愈。

2 讨论

UACS是鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病导致的临床综合征，其临床症状和体征也多种多样。怎样才能从UACS纷繁复杂的症状和临床体征中找到治疗的突破口呢？《指南》指出UACS的咳嗽与鼻后滴流有关。因此，只要宣肺利窍，解决上气道滴流问题，则咳嗽可止，此是治疗UACS的首要任务。如何进一步根治UACS呢？《指南》特别强调对因治疗。同时《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》[1]也指出“儿科医生应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状,临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。”故应针对引起UACS的鼻、咽、喉部基础疾病进行对因治疗，同时要注重健脾固肾，增强体质，从而解决咳嗽反复、迁延等问题。以上两则验案，正是遵循上述“宣肺利窍以治标”“祛除病因以治本”的次第进行治疗而获良效的。

[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J].柳州医学，2012，25(3)：202-205.

[2] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)(一)[J].全科医学临床与教育，2009，7(5)：453-456.

[3] 高旭青.补中益气汤治疗变应性鼻炎的研究进展[J].中医临床研究，2013，5(2):121-122.

(收稿日期：2014-02-21)