陆 敏，沈 达，张桂芬，支伟锋（苏州大学附属常熟医院药剂科，江苏常熟 215500）

开展处方点评是了解临床用药情况、促进合理用药的重要手段。原卫生部于2007 年5 月1 日实施的《处方管理办法》（简称《办法》）规定，医疗机构应当建立处方点评制度。2010年2 月10 日又发布了《医院处方点评管理规范（试行）》（简称《规范》），进一步规范医院处方点评工作，要求各级医院建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，制订并落实考核和持续改进措施。根据《办法》，苏州大学附属常熟医院（简称“我院”）建立了处方点评制度，并按照《规范》对处方点评工作表进行调整。笔者现对我院滨江院区门诊处方的点评结果进行统计分析，并对不合理处方进行相关探讨。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院滨江院区2013 年7—12 月门诊处方，从每月16日起抽取周一至周五的全部门诊处方，共计7 840张。

1.2 处方点评方法

以《办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中成药临床应用指导原则》、《中药注射剂临床使用基本原则》、《新编药物学》（17 版）、《中华人民共和国药典·临床用药须知》（2010 年版）、药品说明书及医药类书籍为依据，对门诊处方实行定期检查评价。依据《规范》处方点评工作表中的各项指标内容，填写处方点评工作表，并利用Microsoft Excel软件对所填处方的各项内容进行回顾性评价与分析，重点评价抗菌药物、注射剂、基本药物以及药品通用名使用情况。将不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方和超常处方，统计其存在问题的类型和频数。基本药物品种参照《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）［1］（简称《国家基本药物目录》）和《江苏省基层医疗卫生机构增补基本药物目录》（2011 版）统计。抗菌药物参照《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录》（2012—2014年版）分级管理。

2 结果

2.1 患者基本情况

7 840张处方中，患者基本情况见表1。

表1 患者年龄和性别分布Tab 1 Distribution of patients’age and sex

由表1 可见，7 840 张处方中，男女性别比为1.04 ∶1；≤10岁、61～80 岁和＞80 岁年龄组的患者性别比均大于1.4 ∶1，11～20岁年龄组处方的患者性别比接近1.4 ∶1，显示出男性患者明显多于女性患者的趋势；而在21～40岁和41～60岁年龄组患者中，男女性别比均小于0.9∶1，显示出女性患者多于男性患者的趋势。41～60岁年龄组处方数构成比最高（38.93%）。

2.2 处方用药基本指标统计

处方用药基本指标包括：平均用药品种数、抗菌药物使用率、注射剂使用率、通用名使用率、平均处方金额和基本药物使用率。另增加了对中成药使用的调查。2013 年7—12 月门诊处方基本指标统计结果见表2。

表2 门诊处方用药基本指标统计Tab 2 Drug use indicators of outpatient prescriptions

由表2 可见，平均每张处方用药2.13 种，抗菌药物使用率为22.10%，注射剂使用率为15.03%，基本药物使用率为39.46%，药品通用名使用率为100%，平均每张处方金额为124.36 元，中成药使用率为19.17%。其中，抗菌药物单用率为19.97%（1 566/1 733），抗菌药物二联使用率为2.13%（167/1 733）。

2.3 不合理处方类型及比例统计

不合理处方类型及比例统计结果见表3。

由表3 可见，处方合格率为94.68%；不合格处方中，不规范处方占44.36%，用药不适宜处方占52.28%，超常处方占3.36%。

2.4 抗菌药物处方统计

门诊抗菌药物单用处方共有1 566张，其中非限制级管理药物处方有811张（占51.79%），限制级管理药物处方有755张（占48.21%）；静脉给药处方有465 张（占29.69%），口服给药处方有1 101张（占70.31%）。另外，抗菌药物联合使用处方数共有167张。各类单用抗菌药物的处方分布见表4；单独和联合使用列前10位的抗菌药物统计见表5。

由表4可见，在1 566张门诊抗菌药物单用处方中，以头孢菌素类为主（占64.37%），其中第一、二、三代头孢菌素类各占16.99%、12.20%和35.18%；其次为大环内酯类（占20.05%），其中克拉霉素、阿奇霉素和罗红霉素各占13.60%、5.68%和0.77%，均为口服给药；喹诺酮类居第3位（占7.02%），其中左氧氟沙星和莫西沙星口服给药各占5.11%、1.40%，左氧氟沙星静脉注射给药占0.51%；抗真菌类占4.21%，其中氟康唑片占3.90%；其他类包括林可酰胺类和青霉素类。

由表5 可见，在单用抗菌药物处方中，使用频次列前3 位的是克拉霉素、头孢羟氨苄和头孢克肟，均为口服给药；单用前10位抗菌药占单用抗菌药物处方的80.01%，非限制和限制级各有5 个品种，口服剂有7 个品种。在联用抗菌药物处方中，以口服剂联用常见，且以头孢菌素或克拉霉素与硝基咪唑类联用为主。

表3 不合理处方类型及比例统计Tab 3 Types and proportion of irrational prescriptions

表4 各类单用抗菌药物的处方分布情况Tab 4 Distribution of different alone-used antibiotic prescriptions

3 讨论

3.1 处方指标分析

3.1.1 平均每张处方用药品种数。该指标反映药物使用基本情况及联用情况，目的是考察用药过度的程度。我院滨江院区平均每张处方用药2.13 种，低于国内综合性医院的3.2 种［2］和发达地区的2.44～2.50种［3］，符合世界卫生组织（WHO）制定的发展中国家医疗机构门诊药品合理利用标准（平均用药1.6～2.8种、注射剂使用率为13.4%～24.1%）［4］。

表5 单独和联合使用列前10位的抗菌药物统计Tab 5 Top 10 antibiotics used either alone or in combination

3.1.2 抗菌药物使用率。抗菌药物整体使用情况可以体现一个医院的合理用药水平。调查显示抗菌药物使用率为22.10%，低于国内相关报道［2-3，5-6］，但仍高于原卫生部关于门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%的规定［7］。因此，我院管理层仍应进一步加强干预力度，深入贯彻实施《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，提高抗菌药物合理应用水平，降低抗菌药物使用率。

3.1.3 注射剂使用率。调查显示注射剂使用率为15.03%，与报道的14.68%［5］基本一致，但与发达国家相比，该值仍偏高。为减少不良反应发生率、减轻患者治疗费用和避免医疗卫生资源浪费，医院应严格控制注射剂的使用，尤其是门诊患者，口服有效则勿采用静脉或肌肉注射给药。特别是抗菌药物，应严格控制静脉给药方式，病情好转能口服应及早转为口服给药［8］。

3.1.4 基本药物使用率。我院作为特大型的二级甲等医院，不属于《国家基本药物目录》规定的“基层医疗卫生机构”，但通过该指标，也可为非基层医疗机构部分的基本药物目录的出台提供参考。调查显示，我院滨江院区基本药物使用率为39.46%，仍偏低，其中包括国家基本药物和江苏省增补基本药物。基本药物是从我国目前临床应用的各类药物中经过科学评价而遴选出来的，其特点是疗效确切、不良反应发生率低、质量稳定、价格合理、市场可供、使用方便等。为此，医院应加强对基本药物使用的培训、督导和考核力度，降低患者的就诊费用，多选择基本药物。

3.1.5 药品通用名使用率。《办法》规定，医师开具处方应当使用药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。调查显示，我院滨江院区通用名使用率为100%，一方面我院对《办法》中相关规定严格执行，另一方面得益于我院已实施电子处方系统，从根本上消除了处方中出现的不规范名称，从而提高了处方质量，维护了患者的合法权益。

3.1.6 平均每张处方金额。该指标目前尚无具体的标准值，考察该指标可以了解患者获得药品所需支付的经济负担，也可以了解医院在控制药品费用、合理控制医保（新农合）药品支付比例和减少药品资源浪费等方面所作出的努力。调查显示，我院滨江院区平均每张处方金额为124.36元（零差价），高于相关报道［2-3］。因此，管理层应进一步采取措施加以控制。

3.2 不合理处方分析

3.2.1 不规范处方。由表3 可见，不规范处方占44.36%。主要表现在以下：（1）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。如诊断以“配药、体检和检查”等代替。（2）单张门急诊处方超过5 种药品。如小儿科静脉用药单张处方超5 种药品多见；心内科和肾内科因合并疾病较多，常出现抗高血压药、降血脂药、抗凝药、护肾中成药等联合应用的情况。（3）处方超过7 d用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由。如治疗甲亢、脑血管疾病、类风湿性关节炎和糖尿病的用药等常存在用药量超过30 d的情况。（4）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方。如无指征使用抗菌药物、二联使用抗菌药物指征不明、抗菌药物选择档次太高、可口服而采用静脉给药、口服给药疗程过长等。

3.2.2 用药不适宜处方。由表3 可见，用药不适宜处方占52.28%。主要表现为：（1）适应证不适宜，遴选的药品不适宜或诊断与开具药品不符。如主诊断为高血压开具降血糖药、前列腺用药、免疫调节剂、中药外用洗液、抗感冒药等；诊断为呼吸道感染开具降压药；诊断为泌尿道感染开具美沙拉嗪片等；诊断为胃炎同时开具乙酰半胱氨酸片；诊断为溃疡性结肠炎，同时开具萘哌地尔；诊断为便秘开具止泻药洛哌丁胺；诊断为颈椎病同时开具普适泰和萘哌地尔片。（2）用法、用量不适宜。如普拉洛芬滴眼液1支，ST、滴眼；开具左氧氟沙星片和复合乳酸菌胶囊却未注明间隔服用等。

3.2.3 超常处方。超常处方较少（占3.36%），主要是无正当理由为同一患者同时开具2 种以上药理作用相同的药物。如诊断为神经痛，同时开具3 种中成药（扎冲十三味丸、全天麻胶囊、银杏叶片），有重复用药之疑；诊断为眩晕症，同时给予天丹通络胶囊和松龄血脉康胶囊各5 盒等，费用较高；开具抗肿瘤辅助用药如华蟾素胶囊，价格较高等。

3.3 抗菌药物应用情况分析

由表4、表5 可见，在抗菌药物单用中，以头孢菌素类（64.37%）和大环内酯类（20.05%）为主，70%以上为口服给药，非限制和限制使用级各占51.79%和48.21%，未使用特殊级抗菌药；在抗菌药物二联使用中，以头孢菌素类或克拉霉素与硝基咪唑类联用为主，无三联抗菌药物使用。这些基本符合原卫生部倡导的“合理用药十大核心原则”和《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》相关要求。抗菌药物品种和给药途径选择基本合理。说明我院抗菌药物分级管理得到很好的落实，门诊禁止特殊使用级和三联以上的抗菌药物使用。

3.4 中成药应用情况分析

由表3 可见，中成药使用率为19.17%，其使用基本遵循《中成药临应用指导原则》和《中药注射剂临床使用基本原则》，但个别处方存在联用不当现象。

4 结语

我院实施处方点评3 年多来，通过宣传教育、技术支持和行政干预等多种措施，总体处方质量得到提高，不合理处方比例下降。通过调查显示，我院滨江院区门诊用药指标控制较好，但仍存在一些问题，处方质量和抗菌药物合理使用水平仍有待于进一步提高。医院应进一步加强监督、干预、考核，达到合理控制医药费用、减少卫生资源浪费的目的；进一步落实国家基本药物制度，优先使用基本药物，切实降低患者负担。另外，药师应加强药学专业知识学习，严格执行“四查十对”制度，加强用药适宜性审核，提高药学服务质量，保障患者用药安全。

［1］ 卫生部，国家发展和改革委员会，工业和信息化部，等.国家基本药物目录：基层医疗卫生机构配备使用部分：2009版［S］.2009.

［2］ 陈昊.湖北省三级医院合理用药国际指标调研［J］.重庆医学，2009，38（14）：1831-1832.

［3］ 陈坚，方维军.上海松江区21家医疗机构门诊处方合理用 药 国 际 指 标 调 研［J］.中 国 药 房，2009，20（19）：1517-1518.

［4］ 李洋，颜虹.处方信息的分析和利用［J］.中国医院统计，2005，12（1）：79-82.

［5］ 程道海，陆华，刘滔滔.门诊处方基本指标评价及用药合理性分析［J］.中国医院用药评价与分析，2012，12（4）：373-375.

［6］ 蔡云峰.我院2011年8—11月门诊药房处方点评与分析［J］.临床合理用药，2012，5（6B）：34-35.

［7］ 卫生部办公厅.卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.2011-05-23.

［8］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.2004-08-19.