郑少逸 黄志锋 刘族安 赖 文 陈华德 卞徽宁

烧伤后心肌损伤经常发生。特别是严重烧伤患者，因为合并低血容量性休克，更容易出现心肌损伤，国内黄跃生教授最早提出烧伤休克新理论［1］。近年来，大量的研究已经表明，氨基末端脑利钠肽(NT-proBNP)水平检测对急性和慢性充血性心力衰竭的诊断;它能客观准确地反映心衰的严重程度，与心功能分级的相关性良好［2-4］。那么它能否对烧伤患者也拥有良好的预后评估呢?为此，我们对39 例严重烧伤患者进行回顾性分析，以探讨NT -proBNP 的变化对患者预后的评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2009 年1 月～2013 年12 月，烧伤后6 ～48 h 入院的39 例烧伤患者，其中男33 例，女6 例;烧伤面积30% ～98%体表面积，平均烧伤面积(65.5% ±23.68%);年龄19 ～72岁，平均(36.8 ±16.8)岁。

1.2 治疗方法

患者入院后马上给予建立静脉通道，抗休克治疗，补液量计算按照:首个24 h 每1%的Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积，补胶体液、电解质液1.5 ml/kg，再加2 000 ml 的生理量，第二个24 h 按第一个24 h 的50%再加2 000 ml 生理量。之后按照患者出入量进行液体疗法。患者创面清创包扎，胃粘膜保护，抗感染，对症治疗。休克期稳定后再行手术植皮治疗。

1.3 观察指标

按照中国2014 心力衰竭防治指南诊断标准:将诊断为心力衰竭的9 例烧伤患者作为心衰组，没有合并心衰的30例烧伤患者作为对照组。观察39 名患者入院时、治疗后3天、治疗后7 天的血浆NT -proBNP 和肌钙蛋白I(cTnT)的数值。患者治疗期间心力衰竭、心功能和患者的预后情况。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者NT-proBNP 和cTnT 升高情况比较

烧伤合并心力衰竭患者的NT -proBNP 和cTnT 升高较单纯烧伤的患者要高(p ＜0.05)。见表1。

2.2 两组烧伤患者的死亡率比较

心衰组3 例死亡，死亡的直接原因是多器官功能衰竭。对照组1 例死亡，死亡的直接原因是脓毒症。两组死亡率有显著性差异。见表2。

表1 两组患者的NT-proBNP(pg/L)和cTnT 的比较 (±s)

表1 两组患者的NT-proBNP(pg/L)和cTnT 的比较 (±s)

组别 数量 BNP(pg/L) CTnT(ng/L) 体表面积%年龄心衰组 9 1 676.03±2 190.41 210.6±32.3 69.10±22.29 36.1±16.5对照组 30 196.97±104.39 45.1±18.3 65.30±25.16 37.8±21.5 t 18.635 4.106 p 0.000 0.043

表2 两组患者的死亡率

3 讨论

烧伤心肌损伤可能与缺氧、中毒和感染相关。由于烧伤休克，在缺氧环境下，导致血液循环中充满有毒物质:包括烧伤感染产生的毒素、钴和磷等物质［4-5］。由于小面积轻度烧伤患者，可通过激活机体的代偿机制，在局部排除有毒渗出物，从而减少对机体的影响;但是大面积烧伤患者的有毒物质多，有效循环血容量不足，心肌损伤不可能避免［6］。在本研究中，严重烧伤患者由于急性损伤和交感神经活性增加的双重影响，在烧伤早期阶段大大降低了有效血流量，导致心脏的工作增加和心肌缺氧，从而导致心肌损伤;此外，大多遭受严重烧伤合并创面感染的患者，坏死组织和细菌毒素变性的产物也可引起心肌细胞的毒性作用，引起心肌损伤［7］。对烧伤患者特别是重症烧伤患者，连续监测NT -proBNP 水平，将有助于确定早期心肌损伤，允许及时诊断和治疗心脏损害。此外，我们的研究还表明，NT-proBNP 升高显示严重烧伤和难以控制的感染。此时临床上应该提供心肌营养，保持液体、电解质和酸碱平衡，及时进行植皮手术，以促进伤口愈合。大多数严重烧伤患者在抗休克治疗中会接受超过10 000 ml 的输液治疗，所以我们也不能忽视大量输液对心肌的损伤。

研究表明BNP 或NT -proBNP 能为心衰患者提供了有效的预后评估，是死亡或心血管事件的强预测因子［8］。近年来，BNP 测量已用于心力衰竭预后的预测和诊断。BNP 也用于在治疗急性心肌梗死(AMI)预后的评估(包括死亡率、心脏衰竭、心肌梗死)。国内也有研究通过缺血修饰性清蛋白(IMA)测定烧伤后心肌损伤程度［9］。在我们的研究中，严重烧伤患者出现心力衰竭的NT - proBNP 是(1 676.03 ±2 190.41)，而且最终有3 例患者发生死亡。相对NT -proBNP 较低的患者只有1 例患者死亡。我们可以认为NT -proBNP 的数值也是可以对严重烧伤患者进行预后评估的。

严重烧伤患者合并出现心力衰竭死亡率高，NT-proBNP能很好地评估严重烧伤患者的预后。NT -proBNP 水平能较好地反映严重烧伤患者心肌损伤的状态，所以它可能是烧伤患者心肌损伤的理想标记。烧伤患者心肌损伤的早期识别允许早期预防和治疗，从而有效地降低患者的死亡率。

［1］ 黄跃生，杨宗城，迟路湘，等. 烧伤后“休克心”的研究［J］. 中华烧伤杂志，2000，16(5):275 -278.

［2］ KITTIWARAWUT A，VORASETTAKARNKIJ Y，TANASANVIMON S，et al. Serum NT-proBNP in the early detection of doxorubicin-induced cardiac dysfunction［J］. Asia Pac J Clin Oncol，2012:1588 -1590.

［3］ 张方亮.慢性心力衰竭患者血浆N 末端B 型利钠肽原与其他临床指标的相关性［J］.实用医学杂志，2012，28(12):2048 -2050.

［4］ 蔡 静，李洁琪.肺心病合并房颤患者不同心功能分级时血浆脂联素与B 型利钠肽前体及心功能的关系［J］. 实用医学杂志，2012，28(24):4056 -4058.

［5］ 程 华，李孝建，李瑞俊. 重度烧伤患者应激障碍的影响因素分析［J］. 现代医院，2013，13(4):6 -9.

［6］ WHITE D J，MAASS D L，SANDERS B，et al. Cardiomyocyte intracellular calcium and cardiac dysfunction after burn trauma［J］.Crit Care Med，2002，30:14 -22.

［7］ 黄跃生. 再论烧伤后“休克心”及其临床意义［J］. 中华烧伤杂志，2009，25(3):161 -163.

［8］ BETTENCOURT P，AZEVEDO A，PIMENTA J，et al. N-terminal-pro-brain natriuretic peptide predicts outcome after hospital discharge in heart failure patients［J］. Circulation，2004，110:2168 -2174.

［9］ 张 志，何凤屏，梁履华，等. IMA 检测对烧伤后心肌损伤的预测价值［J］. 现代医院，2011，11(1):15 -17.