罗洁莹 王谦可 吴 焜 欧玉英

广东顺德自1954 年开展麻风防治工作以来，在1986 年以前采用氨苯砜(DDS)单疗，在1986 年后采用WHO 推荐的氨苯砜、利福平及B663 联合化疗(WHO - MDT)。在2000年后部分病例采用利福平和氧氟沙星联合化疗(其他MDT)。其麻风患者治愈后都出现了复发病例。现对1954 ～2013 年顺德所有入册登记的麻风复发患者资料进行分析，对今后的麻风防治工作有指导意义。

1 资料与方法

本文资料来源于全国麻风病防治信息管理系统，为新中国建国以来顺德开展麻风病防治工作较完整的麻风个案资料。

1.1 病例分型与治疗方案

本研究病例型根据简单分类方法分为多菌型和少菌型。其中按照马德里分类法分型的未定类I 及结核样型T 和五级分类法分型的未定类I、结核样型TT、界线类偏结核样型BT，且皮肤查菌阴性者归为少菌型。与上述分型相同而查菌阳性及马德里分类中分型的B 和L 及五级分类法中的中间界线类BB、界线类偏瘤型BL 和瘤型LL 患者归为多菌型患者。

治疗方案分为DDS 单疗、经治MDT、初治MDT，以及其他MDT。该地区于1986 年后对现症病例采用WHO -MDT治疗。因此经DDS 单疗尚未治愈的患者也接受了MDT，此类别患者归类为经治MDT。1986 年后所有的新发现患者(包括DDS 复发)即用WHO - MDT 治疗，其归类为初治MDT。2000 年后，部分病例采用利福平(RFP)和氧氟沙星(OFLO)治疗，其归类为其他MDT。上述治疗方案的所有患者均连续治疗到治愈。

1.2 治愈与复发标准

DDS 单疗治愈标准按照1964 年中国福州会议标准。MDT 的治愈标准以及DDS 单疗及联合化疗复发的定义参见《麻风病防治手册》。所有复发病例，特别是MDT 后复发病例要经过县、市或省一级麻风防治机构确认。

2 结果

广东顺德1956 ～2013 年治愈(包括自愈)患者1 343 例，其中总的累计复发患者64 例，累计复发率为4.77%。其中6 名康复者出现一次以上复发，最多者达5 次。治愈-复发间隔最短为12.2 月，最长达407.8 月。男性的累计复发率为5.28%(53/1003)，女性累计复发率为3.23%(11/340)，两者无统计学差异(χ2=2.349，p=0.125)。

2.1 各阶段复发率及治愈-复发间隔期

按年代分析，1954 ～1963 年的复发率最低，仅为3.80%。1964 年以后随着治愈患者例数增加，复发患者也增加，1964～1973 和1974 ～1983 阶段，是单疗复发的高峰期，复发患者数分别为29 例、21 例，阶段复发率分别为4.70%、4.18%。1984 年以后主要是MDT 复发为主，虽然复发患者数减少，但阶段复发率却迂回上升。从2004 ～2013 年，阶段复发率达13.64%。见表1。

2.2 各种治疗方案的复发情况

1954 ～2013 年，顺德共有64 例麻风复发患者。其中DDS 单疗累计复发为54 例，占复发患者的84.38%;MDT 累计复发数为7 例，占全部复发数的10.93%;其它方案累计复发3 例，占全部复发数的4.76%。PB 累计复发率为1.31%(12/919)，MB 累计复发率为12.05%(52/424);MB 的累计复发率高于PB 的累计复发率(χ2=76.771，p ＜0.000 1)。以治疗方案分析，其他联合化疗患者的复发率最高，为27.27%(3/11)，其次为经治MB 至治愈者，其复发率为7.89%(3/38)，初治MB 至愈患者复发率5.13%，单疗患者的复发率最低，为5.05%。各种化疗复发率之间差异有统计学意义(χ2=7.974，p=0.034)。见表2。

表1 1954 ～2013 年各阶段麻风粗略复发率、治愈-复发平均间隔

根据MDT 的治愈-复发间隔期，经治MB 至愈的治愈-复发间隔，与初治MB 至愈及其他MDT 有统计意义(F =35.037，p ＜0.001)，两两比较经治MB 至愈与其他两种联合化疗的治愈-复发间隔有差别。单疗与联合化疗的治愈-复发间隔也有统计学意义(t=2.775，p=0.013)。见表2。

表2 各种治疗方案累计复发率和治愈-复发间隔

3 讨论

3.1 顺德自1986 年开始MDT 治疗以来，累计复发7 例，占全部复发数的10.93%，其中MDT 治愈- 复发间隔最长达150 个月。WHO 认为在完成MDT 治疗后发生复发的危险很小，没必要进行疾病监测随访。我国1982 年规定MDT 治疗后MB 监测10 年，PB 监测5 年。但该地区复发情况提示无论是DDS 单疗还是MDT，麻风复发有长期危险性，与甘肃省两当疗养院麻风病康复者复发分析的结论相一致［1］。因此，长期监测随访，有助于发现复发患者。

3.2 本地区MDT 的复发率高于DDS 单疗的复发率。由于DDS 的耐药流行率达到了2% ～39%［2］，可见DDS 单疗复发的原因主要是对DDS 耐药菌。MDT 从1986 年开始治疗早期，疗效令人满意，复发率很低［3］。其克服了DDS 的耐药，复发率较DDS 单疗的低，但也无从证实灭菌已达100%。本地区的MDT 复发者多为DDS 单疗复发后采用MDT 治疗的2 次复发患者，个别患者复发次数达5 次，国内也有患者多次复发的文献报道［4］，这可能与MDT 的耐药有关。

3.3 在WHO-MDT 方案中，B663 为抑菌药，服用后蓄积于皮肤及角膜，可显红色或棕色，在治疗期间给患者的生活和工作带来不良影响。因此顺德自2000 年以来，其他MDT 治疗方案应用于临床，是采用利福平和氧氟沙星(RFP 600 mg，q14d + OFLO 200 mg，qd)联合化疗1 ～2 年。但实践发现该方案的复发率远高于其他方案。20 世纪80 年代，WHO 在MDT 的基础上研制了新的治疗方案ROM(RFP 600 mg +OFLO 400 mg + MINO 100 mg)，通过临床治疗研究认为，ROM 对PB 疗效较好［2］。不推荐使用RO 方案(FP 600 mg+ OFLO 400 mg，qd，4w)［5］，虽然该地区的其他MDT 方案的用药频率及疗程不同于RO 方案，但由于高复发率不建议继续用于临床。

3.4 顺德自1998 年基本消灭麻风病以来，麻风病处于低流行状态，现症病人以复发患者为主，故须把麻风病防治工作做深做透，切实履行好政府公共卫生职能［6］，落实历年麻风病康复者的生存状况调查工作，定期对健在的康复者开展复查，及时发现和治疗复发患者。虽然随着新型活性很强的麻风病治疗药物相继发现，麻风病的短程化疗必然成为今后发展的方向，但随着利福平耐药菌株的危险加大以及多重耐药菌株的发现，开发一个新的安全有效的替代方案的需要将更加迫切［2］，但当前MDT 方案，仍然是治疗麻风病的首选。

［1］ 李文英，安茂义.57 例麻风复发情况分析［C］.麻风误诊及其临床病例分析培训班暨全国麻风皮肤性病学术年会(2010)论文集，2010.

［2］ 王景权，陈家琨，沈建平，等. 麻风病药物治疗的现状及进展［J］.岭南皮肤性病科杂志，2012，26(7):649 -657

［3］ 沈建平.麻风病治疗不同观点或学派对麻风病治疗学科发展的影响［C］学科发展与科技创新——第五届学术交流理论研讨会论文集，2010.

［4］ 张升伟，李芳英，王命蕙. 夫妻俩瘤型麻风多次复发分析［C］中国麻风防治协会2011 年年会论文集，2011.

［5］ 张国成.WHO 第八届麻风病专家委员会会议报告［R/OL］.http:∥www.yncdc.cn/，2012，6，25.

［6］ 翁守能，崔春霞，费 实，等.贯彻落实科学发展观努力推动皮防事业发展［J］.现代医院，2009，9(5):12.