张欣 李佩忠

近20年来，随着对喉解剖学和嗓音医学的研究的不断深入，嗓音外科技术的概念得以产生和发展［1，2］，其中具有代表性之一的是喉微瓣手术，该手术用于治疗声带良性病变时，可避免声带黏膜剥脱而导致声带粘膜过度损伤，与传统手术方式相比该方法创伤小、精确、疗效显著，在去除病灶的同时不伤及声带固有层的成纤维细胞，避免了术后瘢痕形成，可最大限度地恢复发声。本文回顾性分析了采用喉微瓣手术治疗声带息肉、声带任克水肿和声带囊肿患者术后的嗓音声学分析结果，旨在探讨该术式治疗声带良性增生性病变的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择1996年10月～2010年6月经淮安第一医院耳鼻咽喉科确诊并治疗的77例声带良性增生性病变患者为研究对象，其中声带息肉32例，单侧25 例，双侧7 例，带蒂息肉18 例，广基息肉14例，年龄16～75岁，平均44±17岁；声带任克水肿15 例，单侧12 例，双侧3 例，年龄19～68岁，平均32±16.5岁；声带囊肿30例，双侧3例，单侧27例，男19例，女11例，年龄23～65岁，平均43±13岁。三组病例病程21天～35年，平均6.46±13.28年。对照组30例（正常人），年龄24～62岁，平均38±14.6岁。

1.2 手术方法 患者均在全麻气管插管支撑喉镜及显微镜下进行手术。声带息肉采用内侧微瓣技术，用镰状刀纵形切开声带病变内侧、表面前、上、后黏膜，在黏膜下分离黏膜瓣，去除病变后回复黏膜瓣；声带囊肿根据囊肿位置，分别采用内侧或外侧微瓣的微小微瓣（mini－micro－flap）技术；声带任克水肿采用外侧微瓣技术，在声带病变外侧切开黏膜，分离切除病变后回复黏膜瓣。双侧声带息肉未累及前联合者I期手术，否则分期手术。术后声休1周，并常规给予抗生素、糖皮质激素和雾化吸入治疗。

1.3 电子喉镜检查 所有患者术前使用日本产VIS－E－rA 电子喉镜观察声带病变部位及大小形态、声门闭合情况；术后观察手术创面的愈合及声门闭合状况。

1.4 嗓音声学分析方法 对正常组及所有病例术前、术后1周、术后1个月分别进行嗓音声学分析。使用计算机嗓音声学测试系统（Dr.speech science for windows软件，美国Tiger公司产品），测试时，患者口距话筒10cm 处发出／e／元音，持续3s，输入计算机，计算并记录基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）和喈噪比（HNR）。

1.5 统计学方法 使用统计软件包SPSS13.0，嗓音声学分析结果计量数据以±s表示，术后1周与术前及术后1 个月与对照组比较采用t检验，P＜0.05，为差异有显著统计学意义。

2 结果

术后1周三组病例术侧声带均有不同程度充血水肿，术后1个月声带任克水肿和声带囊肿患者声带无明显充血及水肿，声门闭合好；32 例声带息肉患者中有8例术侧声带仍有轻度充血水肿，但较1周前明显减轻，声带闭合时遗有小裂隙。

各组患者及对照组嗓音声学分析结果见表1。可见，三组病例术后1周jitter、shimmer和HNR 与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1个月声带任克水肿及声带囊肿患者jitter、shimmer 和HNR 与正常对照组比较差异无显著统计学意义（P＞0.05），声带息肉组jitter、shimme高于正常对照组（P＜0.05），HNR 低于对照组（P＜0.05）。

表1 对照组及各组患者手术前后嗓音声学分析结果比较（±s）

表1 对照组及各组患者手术前后嗓音声学分析结果比较（±s）

注：＊与对照组比较，P＜0.05

组 别例 数基频微扰（%） 术前 术后1周 术后1个月振幅微扰（%） 术前 术后1周 术后1个月谐噪比（%） 术前 术后1周 术后1个月30 0.20±0.07－－1.27±0.62－－28.31±4.30声带息肉组32 0.90±0.43 0.91±0.32＊ 0.24±0.08＊ 5.21±3.80 0.48±4.2＊ 2.17±0.71＊ 20.05±5.68 29.06±3.71＊ 25.02±3.80＊任克水肿组15 0.58±0.34 0.48±0.41＊ 0.19±0.12 3.80±2.42 3.90±1.12＊ 1.28±0.51 14.23±2.68 13.56±3.12＊ 26.92±5.42声带囊肿组30 0.56±0.32 0.54±0.31＊ 0.21±0.02 2.80±1.20 2.76±2.10＊ 1.25±0.74 12.42±4.20 11.38±5.14＊对照组26.82±3.14

3 讨论

根据Hirarno［3］体层—被覆层理论，声带分为5层，即黏膜上皮、浅固有层、中固有层、深固有层和肌层，黏膜上皮、浅固有层共同组成被覆层，此层是发声振动的主要组织结构。声带息肉病变局限于声带固有层浅层，任克水肿表现为声带基底膜增厚、弥漫性水肿，声带囊肿涉及黏膜下的固有层浅层，这些病变均导致发声障碍。因此对声带良性增生性病变的手术应尽量局限在声带被覆层，尽可能减小对浅固有层的损伤，避免术后黏膜上皮层与声韧带粘连，影响正常声带黏膜波，从而影响发声功能。

Courey等［4，5］先后提出内侧微瓣和外侧微瓣技术。外侧微瓣技术应用于声带表面较大、边界不清的良性病变或声带瘢痕组织的切除；内侧微瓣应用于累及声带内侧较小的局限性病变、病灶表面黏膜上皮萎缩或过剩且易从声韧带分离的病变［6］。Sataloff［5］提出声带囊肿的微小微瓣技术是对原微瓣手术的改进，可抑制瘢痕形成，以往采用的微瓣技术可致小部分患者术后数月声带僵硬，而微小微瓣技术则尽可能完整切除囊肿，减少损伤被覆层粘膜。

本组声带息肉患者采用内侧微瓣技术，声带囊肿根据其位置不同采用内侧或外侧微瓣技术，声带任克水肿采用外侧微瓣技术，结果显示任克水肿及声带囊肿患者术后1个月的嗓音声学分析结果与正常对照组比较差异无统计学意义，其嗓音功能恢复正常，说明采用微小微瓣技术对这类病变实施手术效果良好。本组32例声带息肉患者术后大部分恢复良好，术后1个月复查时，仅8例发声功能没有恢复正常，需继续随访。研究显示，非广基型单侧声带息肉手术后声带外观恢复正常至少需2周，嗓音声学分析结果显示其发声功能恢复正常水平至少需1个月，故建议手术后声休2周，术后2周至1个月为相对声休期，在此期间，可以进行发声训练，促进声带功能恢复［7］。

支撑喉镜显微镜下的声带微瓣手术治疗声带良性增生性病变时应注意：在充分暴露和切除病变的前提下手术切口须遵循宁浅勿深、宁小勿大的原则，且黏膜瓣要保持完整和连续；手术过程中应避免插管损伤喉部黏膜、切牙脱落、颞颌关节损伤及颈部皮下气肿等并发症［8］。文中结果说明喉微瓣手术具有创伤小、效果可靠的特点，有利于患者术后嗓音功能的恢复，是声带良性增生性病变患者优选的手术方法。

1 Zeitels SM.Premalignant epithelium and microinvalvie cancre of the vocal fold：the evolution of phonomicro surgical management［J］.Laryngoscope，1995，105：1.

2 Steven M，Zeitels SM，Gerald BH.Laryngology and phonosurgery［J］.N Engl J Med，2003，882.

3 Hirano M.Speech science［M］.San Diego：College Hill Press，1985.1～46.

4 Courey MS，Garrett CG，Osskff RH.Medial microflap for exeision of benign vocal fold lesions［J］Layngoscope，1997，107：340.

5 Sataloff RT，Spiegel JK，Heues RJ，et al.largrgeal mini－microflap：a new technique and reassessment of the microflap saga［J］.J Voice，1995，9：198.

6 张小伯，于萍.嗓音显微手术学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2005.33～39.

7 李学文，余青松.支撑喉镜下微瓣技术治疗喉良性增生性疾病［J］.听力学及言语疾病杂志，2005，13：371.

8 毛华东，屈季宁，周涛.单侧声带息肉患者喉显微手术后嗓音特征的动态变化［J］.听力学及言语疾病杂志，2009，17：157.