张政 熊素芳 赵端仪 罗先文 岳奇俊 刘胜武

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是临床较为常见的中耳非化脓性炎症，免疫反应被认为是其重要病因之一，中耳的黏膜上皮含有大量黏膜相关淋巴组织（mucosa associated lymphoid tissue，MALT），其重要的免疫功能在SOM 的发生发展过程中有重要作用。糖皮质激素已广泛应用于SOM 的临床治疗，本研究对50例（50 耳）SOM 患者采用鼓室内注射地塞米松治疗，并检测其治疗前后外周血细胞免疫指标，包括T 淋巴细胞亚型：CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4／CD8及自然杀伤免疫细胞（NK）等变化，探讨细胞免疫与分泌性中耳炎的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2006 年5月～2007年2月经武警湖北省总队医院耳鼻咽喉科诊断并治疗的50 例SOM 患者为观察组，同期进行健康体检的50例健康人员为对照组。对照组中男32例，女18例，年龄6.5～63.0岁，平均30.9±4.3岁，均无影响细胞免疫指标的因素和疾病存在；观察组中男33例，女17例，年龄6.8～61.8岁，平均30.7±4.5岁，病程0.4～21.0 个月，平均3.9±0.5 个月；治疗前500、1 000、2 000、4 000Hz的平均气导听阈分别为23±3.61、20±5.21、22±1.36 及24±4.21dB HL，四个频率平均气导听阈为22±2.81dB HL。病例排除标准：重症高血压、心绞痛、心功能不全或心律失常患者；妊娠或哺乳期妇女；持续使用糖皮质激素、抗生素和其他祛痰剂不能停止使用者；已施行手术治疗或鼓膜穿孔者；并排除其他可能影响细胞免疫的因素和疾病存在。两组平均年龄及性别构成等一般资料均无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鼓室内注射地塞米松 所有SOM 患者均行鼓室内注射地塞米松（5 mg／ml），注药前先抽除鼓室积液，注药后患者头偏向对侧45°，维持30 min，每周治疗2 次。治疗期间所有患者均给予口服阿莫西林或罗红霉素、呋麻滴鼻液滴鼻及咽鼓管吹张治疗。治疗前及治疗2次后一周，分别记录患者症状、纯音听阈、声导抗结果并评定疗效。

1.2.2 细胞免疫指标的检测 抽取观察组患者治疗前、治疗2次后一周及对照组的外周血2 ml，采用MILLIPORE 细胞分析仪进行细胞免疫指标的检测，包括T 淋巴细胞亚型：CD3＋、CD4＋、CD4／CD8、CD8＋及NK。

1.3 疗效评定标准 痊愈：临床症状消失，纯音听阈恢复到25dB HL 以内，鼓室导抗图为A 型；有效：症状消失或明显减轻，鼓膜内陷改善，言语听力提高10～15dB，但未达到正常，鼓室导抗图由B 型转为C型或C型转为A 型；无效：症状无改善或改善不明显，听力无提高，鼓室导抗图无变化，鼓膜内陷，活动度差。

1.4 统计学方法 用SPSS17.0软件包，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细胞免疫指标检测结果 观察组治疗前的CD3＋、CD4＋、CD4／CD8及NK 均低于对照组，治疗后均升高，观察组治疗前、后CD8＋均高于对照组（P均＜0.05）（表1）。

2.2 鼓室内注射地塞米松前后气导听阈及疗效 观察组鼓室内注射地塞米松治疗后，痊愈35耳，有效12耳，无效3耳，总有效率为94.00%（47／50），治疗前后各频率气导平均听阈见表2。

表1 观察组患者治疗前后与对照组细胞免疫指标检测结果（±s）

表1 观察组患者治疗前后与对照组细胞免疫指标检测结果（±s）

注：＊与对照组比较，P＜0.05；△与治疗前比较，P＜0.05

组别CD3＋（%）CD4＋（%）CD8＋（%）CD4／CD8NK（%）观察组 治疗前52.06±4.58＊38.15±3.05＊33.74±4.05＊1.17±0.05＊19.57±2.45＊ 治疗后56.14±2.15＊△40.18±3.18＊△30.85±2.56＊△1.81±0.18＊△27.22±3.67＊△对照组66.43±5.05 46.28±3.68 20.85±2.63 1.87±0.19 30.22±3.74

表2 观察组治疗前后各频率气导平均听阈（dB HL，±s）

表2 观察组治疗前后各频率气导平均听阈（dB HL，±s）

注：＊与治疗前比较，P＜0.05

测试时间500Hz 1 000Hz 2 000Hz 4 000Hz治疗前23±3.61 20±5.21 22±1.36 24±4.21治疗后7±4.04＊4±2.74 6±1.40＊5±3.16＊

3 讨论

急性中耳炎的病因是复杂和多因素的，病原微生物侵入中耳腔直接与中耳黏膜接触，是引起中耳炎的主要原因［1］。随着免疫学和分子生物学研究的进展，对于中耳炎免疫方面的研究逐渐深入，中耳作为独立的免疫防御系统的理论逐渐被接受［2］。中耳的黏膜上皮含有大量MALT，其内含有各个发育阶段的T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、浆细胞、吞噬细胞及树突状细胞等免疫细胞，具有与外周淋巴器官相似的免疫调节机能，对各种变应原能发挥体液免疫和细胞免疫作用。MALT 是中耳系统防御外界病原的界面，强大的天然免疫功能在初次遭遇病原菌侵袭时即发挥作用，而病原体刺激黏膜所产生的获得性免疫则是炎性反应的中后期事件［3］。黏膜特异性免疫的发生与MALT 密切相关，它除产生抗体外，还产生许多细胞因子介导免疫反应和炎性反应，这些在中耳炎的发生、发展中起着关键作用［4］。Stasialc－Bamluta等［5］通过流式细胞学方法对SOM患者外周血中表达CD69、HLA－DR 分子的CD4、CD8及NK 细胞亚群的百分比研究发现，T 淋巴细胞免疫缺陷可能是SOM 反复发作的原因之一。

细胞免疫是近年来被认为对机体的综合免疫状态具有较佳的反应作用的免疫指标，在病理状态下，中耳MALT 受到其表面微生物刺激，淋巴组织增生，当中耳局部受到致病原的刺激，通过抗原递呈细胞（antigen presenting cell，APC）的加工处理，使T辅助细胞得以识别和活化，CD4＋细胞增多，CD4＋分子增强对MHC－Ⅱ类抗原的结合能力，分泌细胞因子，增加和扩大免疫应答过程；CD8＋分子则增强对MHC－I类抗原的结合能力，CD8＋主要表现为杀伤作用，能抑制B淋巴细胞和Th细胞的功能，抑制抗体的产生［8］。近年来中耳免疫细胞的研究［9］表明，中耳的免疫活性物质对SOM 的发病有重要意义。有学者证实［10］中耳过度免疫应答可释放炎性介质，如前列腺素、组织胺、白细胞三烯、血小板激活因子等，它们能增加血管的通透性进而引起咽鼓管和中耳黏膜水肿，造成SOM。本研究结果显示，分泌性中耳炎患者的细胞免疫指标CD3＋、CD4＋、CD4／CD8及NK均低于正常对照组，CD8＋高于正常对照组，与Gates［6］的报道一致，表明SOM 发病期间，患者的免疫力相对低下，Verhaegh也曾有类似报道［7］。

糖皮质激素治疗分泌性中耳炎的报道较多［11］，地塞米松属于糖皮质激素类药物，能够显著改善早期血管渗出，提高血管张力，减轻水肿；还能够抑制纤维细胞的增生，抑制肉芽组织形成，具有显著的抗炎、抗免疫等作用。本研究采用地塞米松鼓室内注射治疗SOM，观察组治疗后总有效率为94.0%，说明鼓膜穿刺抽吸后行地塞米松鼓室内注射能够缩短患者病程，有效地减少鼓室内黏膜的液体渗出，改善鼓室负压状态，使咽鼓管恢复通畅，有利于患者听力恢复。

本组SOM 患者鼓室内注射地塞米松治疗后其细胞免疫指标虽然与对照组比较仍有差异，但CD3＋、CD4＋、CD4／CD8、NK 较治疗前明显提高，CD8＋较治疗前明显降低，说明鼓室内注射地塞米松在一定程度上可能改善患者的免疫状态。但本研究仅观察到治疗后一周，其对细胞免疫指标的影响还有待更进一步研究证实。

1 Bakaletz LO.Immunopathogenesis of polymicmbial otitis media［J］.Journal of Leukocyte Biology，2010，87：213.

2 张淑君，岳卓立.分泌性中耳炎免疫学发病机制的研究进展［J］.疑难病杂志，2010，9：72.

3 Stenfors LE.Non－specific and specific immunity to bacterial invasion of the middle ear cavity［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，1999.49：223.

4 Kamimura M，Balaban CD，Sando I，et al.Cellular distfibution of mucosa－associated lymphoid tissue with otitis media in children［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2000，109：467.

5 Stasiak－Barmuta A，Stankiewicz W，Zielnik－Jurkiewicz B，et al。Aspects of biological activity of T and NK lymphocytes in children with adenoid hypertrophy and concomitant otitis media with effusion［J］.Pol Merkur Lekarski，2005，19：265.

6 Gates GA.Adenoidectomy for otitis media with effusion［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1994，103：54.

7 Verhaegh SJ，Tol K，de Vogel CP，et al.Comparative analysis of the humoral immune response to Moraxella catarrhalis and Streptococcus pneumoniae surface antigens in children suffering from recurrent acute otitis media and chronic otitis media with effusion［J］.Clin Vaccine Immunol，2012，19：914.

8 刘萱，马丽华，卢满存.分泌性中耳炎患儿腺样体组织、血液、中耳渗出液中T 细胞亚群变化［J］.山东医药，2009，49：14.

9 戴文佳，王正敏.中耳炎免疫研究进展［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10：193.

10 束维龙，汪银凤.渗出性中耳炎与免疫学的关系［J］.医学综述，2009，15：245.

11 Dhooge I，Verbmggen K，Vandenbulcke L.Glueecorticosteroids in allergic inflammation：clinical benefits in otitis media with effusion［J］.Curt Allergy Asthma Rep，2006，6：327.