张 楠，?周振理，陈鄢津，杨 强

术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory ileus，EPII）系指腹部手术后早期（一般指术后2 周），由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因，导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻[1]。本病起病隐匿，病程较长，处理不当，可以引起严重的并发症。我院2007—2012年共收治35例，分析如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组共35例，男16例，女19例；平均年龄（50.81±12.44）岁。根据治疗方法回顾性分为传统西医治疗组（WM 组）和中西医综合治疗组（IM组），其中WM组19例，仅采用西医常规治疗，包括胃管减压、肠外营养、生长抑素及肾上腺皮质激素。IM组除采用常规治疗外，经内镜辅助置入经鼻型肠梗阻导管行小肠减压术，待充分减压，梗阻症状开始缓解后，通过导管给予肠内营养及大承气汤。两组患者出现EPII时间及既往手术次数相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组患者术后出现梗阻时间及既往手术次数比较(x±s)

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 （1）禁食水，矫正水、电解质和酸碱平衡；（2）肠外营养支持：非蛋白热量22.5 cal·kg-1·d-1，补氮量0.15 g·kg-1·d-1，热氮比为150∶1，非蛋白热卡30%～40%由脂肪乳剂提供，60%～70%由葡萄糖提供，共4～14 d；（3）生长抑素：奥曲肽，0.1 mg，皮下注射，Q8H，持续4～10 d；（4）肾上腺皮质激素：地塞米松，5 mg，静脉滴注，Q12H，持续3～7 d。

1.2.2 胃肠减压 （1）普通鼻胃管减压：出现炎性肠梗阻症状后留置胃管，进行胃肠减压。（2）肠梗阻导管减压：在内镜辅助下放置由日本CREATE MEDIC公司生产的三腔两囊（前气囊、后气囊）经鼻型肠梗阻导管进行减压。

1.2.3 早期肠内营养 在肠梗阻导管充分减压，行泛影葡胺造影后，患者出现稀水样便，经过肠梗阻导管注入肠内营养混悬液（能全力），200 mL，QD，持续4～14 d。

1.2.4 中药 以复方大承气汤为基础方，随证加减。经肠梗阻导管注入，200 mL，QD，持续3～7 d。

1.3 观察指标 EPII 出现时间；既往手术次数；胃肠减压24 h 后腹围大小；减压后第1～3 d 胃肠减压量；肠鸣音出现时间、梗阻缓解时间、梗阻解除时间。

1.4 统计方法 计数资料采用卡方检验，计量资料使用独立样本资料的t 检验，应用SPSS 17.0 版统计软件对数据进行统计分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 IM 组16 例，1 例治疗失败中转手术，术中证实为吻合口梗阻，术后出现肠漏，多次手术未愈，转往外院。总有效率84.21%。WM 组19例，3例治疗失败，再次手术后2例出现肠瘘，经对症治疗后缓解。1例开腹后未作处理，关腹，继续对症治疗后痊愈，总有效率93.75%。两组患者治疗有效率相比有显著性差异（P＜0.05）。

2.2 观察指标 胃肠减压24 h 后，IM 组腹围变化更明显。见表2。

表2 两组患者治疗24 h腹围差比较(cm, x±s)

第1、2 d，IM组胃肠减压量明显增多，与WM组相比，差异有统计学意义；第3 d 差异无统计学意义。详见表3。

表3 两组患者第1、2、3 d时胃肠减压量比较（mL，x±s）

两组患者肠鸣音恢复时间、梗阻缓解时间及梗阻解除时间相比，IM 组较WM 组患者明显缩短，差异有统计学意义。详见表4。

表4 两组患者肠鸣音恢复、梗阻缓解及梗阻解除时间比较（d, x±s）

3 讨论

3.1 EPII 的发病特点及诊断 EPII 既有机械性因素，又有肠动力障碍性因素，但无绞窄发生。因此不同于其他的肠梗阻，具有自己的特点：⑴发生在术后早期，肠蠕动曾一度恢复，部分病人已恢复饮食，大部分出现在术后2 周左右。⑵症状以腹胀为主，腹痛相对较轻或无腹痛。⑶虽有肠梗阻症状，体征典型，但很少发生绞窄。⑷与腹腔内炎症所致广泛粘连密切相关。⑸X 线摄片发现多个液平面，并有肠腔内积液的现象，腹部CT 扫描可见肠壁增厚，肠袢成团。⑹非手术治疗大多有效。

目前关于术后早期炎性肠梗阻诊断比较确认的有：⑴有近期腹部手术史，尤其是反复手术的历史。⑵有明显的肠梗阻表现。⑶查体发现腹部质地坚韧。⑷腹部CT表现为病变区域肠壁水肿增厚，边界不清。⑸没有高度扩张的肠管。⑹排除机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻。在我们的临床研究中发现，采用76%泛影葡胺通过肠梗阻导管进行消化道造影，可以观察进入肠管的造影剂的运动情况，以及造影剂是否有逆流、通过迟缓，还可以观察肠管的运动状态，对于了解明确了解肠管的情况有明确意义。

3.2 术后早期炎性肠梗阻的治疗 目前认为手术应是治疗EPII的禁忌，主要治疗方法是肠外营养支持,同时辅助生长抑素，必要时加用糖皮质激素。在肠蠕动恢复阶段，还可应用肠动力药，以促进梗阻肠道运动功能的恢复。国内除了黎介寿院士提出的非手术治疗方法，还有许多医生也根据自己的临床经验，提出了其他治疗措施，包括有高渗性液体泛影葡胺[2]、腹腔灌洗[3]、中医中药治疗[4-5]、大剂量皮硝外敷[6]等促进胃肠动力的方法，均取得了明显效果。

3.3 肠梗阻导管在术后早期炎性肠梗阻中的应用意义

3.3.1 充分肠道减压 EPII发生时，由于炎症造成肠壁渗出，肠管之间发生粘连，肠壁水肿明显，肠管失去蠕动功能，肠道压力持续升高，肠道内细菌成倍增长，损害肠道屏障功能。大量细菌会透过受损的肠道黏膜，进入机体，引发内毒素血症，甚至SIRS/MODS。因此，充分的胃肠减压是治疗炎性肠梗阻的主要措施之一。胃肠减压的目的是减少胃肠道积留的气体、液体，减轻肠腔膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，减少肠壁水肿，使某些部分梗阻的肠袢因肠壁肿胀而继发的完全性梗阻得以缓解，也可以使某些扭曲不重的肠袢得以复位，症状缓解。普通胃管减压位于胃腔内，对于肠腔深处的积液不能起到很好的减压效果。本研究结果表明，采用经鼻型肠梗阻导管减压患者，引流量比普通胃管减压患者明显增多；腹围变化也较明显。我们分析其原因为，肠梗阻导管可以推进到梗阻的部位，对梗阻的近端肠管直接实施减压，对咽下的空气以及异常发酵产生的气体、因通行障碍导致分泌亢进产生的胃液和肠液进行直接的吸引，能有效地降低梗阻近端肠管内压力。同时我们也看到，使用肠梗阻导管减压患者，由于肠道内积液能较快被引流，梗阻缓解时间及肠鸣音恢复时间也明显缩短。证明肠梗阻导管是一种效果明显的减压方式。

3.3.2 小肠造影有助于明确诊断 肠梗阻导管在完成其减压使命的同时，经过充分减压后，择期行消化道造影，向后气囊注入空气，使其膨胀至与肠管内径相仿时，经减压口注入76%泛影葡胺。由于后气囊膨胀，阻止造影剂的回流，致使造影剂只能向肠管远端运行。而且造影剂此时被稀释较少，浓度较高，能够比较轻清晰的对肠管的形态、蠕动及肠腔的变化情况进行观察，对梗阻的部位、程度、性质可以有较清晰的认识，有利提高诊断水平。

经过泛影葡胺造影后，泛影葡胺的高渗性有利于肠壁水肿的减轻，常常在造影24 h内，患者即可出现稀水样便。说明肠道处于一种通的状态，此时可以放心的经肠梗阻导管进行肠内营养及中药治疗。3.3.3 早期肠内营养 肠内营养不仅可以提供机体需要的营养物质，与肠外营养相比，具有符合生理状态，有利于胃肠道功能和形态恢复，以及操作简单等优点。EPII 病人在经过肠梗阻导管的充分减压，肠道功能处于一种“通而不畅”的状态下，早期给予少量肠内营养，可以明显增加肠道血循环量，促进蠕动。并且可以维持sIgA的产生，减少肠道菌群的移位。此外，肠内营养的底物通过神经内分泌机制促进胆囊收缩素-促胰酶素等激素的分泌，改善胆道的引流，尽早恢复肝肠循环，从而有利于消化道功能的早期恢复。

3.4 大承气汤对肠功能恢复的意义 EPII 的中医病因病机主要是肠腑气机闭塞不通，因此通里攻下应是EPII总的治疗原则。在本研究中我们发现，应用大承气汤患者梗阻解除时间明显缩短，我们认为其作用机制可能为：⑴增强、调整胃肠的运动功能，增强肠蠕动。⑵抗菌、灭活内毒素逐除肠道菌毒的作用。⑶维护“肠屏障”正常功能及保护肝、肾、肺等重要脏器的功能。⑷活血化瘀药物起协同增效作用，达到更好的治疗效果。⑸减少过量细胞因子的产生，以降低过度免疫反应。⑹改善微循环，增加血流量。

[1] 李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻[J]. 中国实用外科杂志,2006,26(1):38-39.

[2] 杨礼华,唐仕才,邹照菊.术后早期炎性肠梗阻口服泛影葡胺的治疗分析[J]. 中华现代外科学杂志,2009,6(2):109-110.

[3] 张德解.腹腔灌洗治疗术后早期炎性肠梗阻临床观察[J]. 中国现代药物应用,2008,2(7):35-36.

[4] 李瑞.大承气汤加味治疗术后早期炎性肠梗阻34例[J]. 中国中西医结合外科杂志,2007,13(2):129-130.

[5] 吴勇.中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻[J]. 医学理论与实践，2008，21（11）：1300-1301.

[6] 张景辉,刘斌,张跃林,等. 大剂量皮硝外敷治疗术后早期炎性肠梗阻的临床疗效观察[J]. 赣南医学院学报, 2007,7(4): 561- 562.