王勤鹰，顾 勤，余 敏，顾斌贤，赵江民，詹 青

(1.同济大学附属同济医院NICU，上海 200065;2.上海交通大学附属第六医院放射科，上海 200233;3.上海交通大学附属第三人民医院放射科，上海 200190)

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是神经科常见的急危重症之一，约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。SAH的预后很差，死亡率达50%，1/3的存活者生活不能自理［1］。对全球范围大样本人群的前瞻性调查显示，年发病率为 2.0～22.5/10 万［2］。SAH 病因多样，其中颅内动脉瘤的破裂又是引起蛛网膜下腔出血的首位因素，称为动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)，有报道其中有70%～85%［3］的SAH患者是由于动脉瘤破裂引起的，其他的病因还可能为垂体卒中、脑血管畸形、动脉夹层分离、脊髓动静脉畸形(通常为颈段或上胸段)者、烟雾病等。其中5%～28%的SAH患者脑血管造影检查显示为阴性，称之为非动脉瘤性SAH(非aSAH)［4］。本研究对非 aSAH 和 aSAH患者的临床资料进行分析，为临床诊断和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2005年2月—2009年12月确诊住院的SAH患者158例。所有患者具有典型临床表现(突发性剧烈头痛，呕吐、脑膜刺激征)，并经头颅CT或腰穿证实，部分患者伴有不同程度的意识障碍和痫样发作。其中39例为非aSAH患者，包括男19例，女20例;年龄 26～79岁，平均52.48±14.60岁。119例为aSAH患者，年龄17～82岁，平均50.63±10.81岁(其中男53例，平均年龄48±10.18岁，女66例，平均年龄52.91±11.04岁)。所有病例在入院后行DSA检查。除1例因家属原因在入院2周时DSA检查，其余157例均在入院后72h内行DSA检查。首次DSA阴性的非aSAH患者在住院2周复查DSA15例，CTA1例，MRA4例均未发现异常。

1.2 方法

1.2.1 SAH的诊断标准 发病后48 h内非强化高分辨率CT显示蛛网膜下腔内高密度影，或腰椎穿刺检查脑脊液明确。非aSAH的诊断标准:经有经验的专家(2名以上)阅读全脑DSA片，未发现颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病等血管异常病变。aSAH的诊断标准:经有经验的专家(2名以上)阅读全脑DSA片，确定出血来源于动脉瘤。

1.2.2 入院时病情采用Hunt-Hess分级评价 分为0级:未破裂动脉瘤;Ⅰ级:无症状或轻微头痛;Ⅱ级:中-重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹;Ⅲ级:嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征;Ⅳ级:昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱;Ⅴ级:深昏迷，去大脑强直、濒死状态。

1.2.3 影像学资 所有病例均经 CT检查，根据德国Freiburg大学神经中心对自发性SAH的CT影像表现的分型标准［5］，分为0型:未见出血(同时腰椎穿刺证实SAH);1型:脑桥前和(或)中脑周围出血;2型:基底池和侧裂池内侧出血;3型:广泛基底池和侧裂池外侧出血;4型:伴有脑实质内出血。

所有病例入院后均进行全脑DSA检查。采用双C臂三维DSA(GE公司双向数字血管机LcN+)。曝光参数正位为85 kV，320 mA。侧位为80 kV，320 mA。用Seldinger技术行股动脉穿刺，置入导管后分别选择性的进入左、右颈内动脉和椎动脉，必要时加颈外动脉造影。

1.2.4 SAH的预后 采用改良 Rankin评分(Modified Rankin Scale，MRS)评估其短期(出院时)预后。MRS=0，无神经缺失症状;MRS=l，无明显残疾;MRS=2，轻度残疾;MRS=3，中度残疾;MRS=4，中、重度残疾;MRS=5，重度残疾;MRS=6，死亡。

1.3 统计学分析

使用stata 7.0统计软件，年龄取均数加减标准差，将非aSAH和aSAH患者入院时Hunt-Hess分级、CT分型及预后 MRS评分，使用 Pearson χ2检验，取P＜0.05时有显著差异。

2 结 果

2.1 Hunt-Hess分级

见表1。

表1 两组SAH患者入院时的Hunt-Hess分级情况Tab.1 Hunt-Hess classification on admission between patients with non-aneurismal SAH and aneurismal SAH

2.2 CT 分型

见表2。

表2 两组SAH患者CT分型情况Tab.2 Initial CT classification between patients with non-aneurismal SAH and aneurismal SAH

2.3 119例aSAH患者经DSA检出动脉瘤的分析

2.3.1 责任动脉瘤部位 119例aSAH患者的责任动脉瘤部位顺位为:前交通动脉动脉瘤50例、大脑中动脉动脉瘤25例，后交通动脉动脉瘤21例，颈内动脉动脉瘤10例，基底动脉椎动脉动脉瘤9例，大脑前动脉动脉瘤4例。

2.3.2 多发动脉瘤 共检出多发动脉瘤19例，其中同时检出2个动脉瘤17例，同时检出3个动脉瘤2例。其中男5例，女14例，年龄42～77岁，40～50岁5例，50～60岁11例，60～70岁2例，70岁以上1例。

2.3.3 动脉瘤直径大小 根据DSA检查结果将动脉瘤直径分为4型:小(R≤5 mm)，中(5 mm＜R≤10 mm)，大(10 mm＜R≤25 mm)，巨大(R ＞25 mm)。共检出动脉瘤140个，动脉瘤直径顺位为:小型89 个(63.57%)、中型47 个(33.57%)，大型4个(2.86%)，巨大型0个。

2.4 SAH患者并发症与CT分型的相关性

本组资料中，CT分型0～1型共40例，均未出现并发症。CT分型2～4型共118例，49例出现并发症共63次。SAH患者并发症与CT分型的相关性，见表3。

表3 SAH患者并发症与CT分型的相关性Tab.3 Correlation of complications of SAH and CT classification (n)

2.5 非aSAH和aSAH患者的MRS评分

39例非 aSAH的患者中，除1例猝死，其余MRS≤2分，无中、重度残疾;119例aSAH患者中有6例经DSA检查明确病因后自动出院，故未能加入MRS评分，加入MRS评分的113例aSAH患者中，死亡11例，遗留中、重度残疾16例，见表4。

表4 两组患者预后MRS评分对比Tab.4 MRS scores on discharge between patients with non-aneurismal SAH and aneurismal SAH

3 讨 论

Hunt-Hess分级的高低由SAH引起的神经功能障碍和脑膜刺激征的程度所决定，有助于临床判断SAH的病情。本组资料显示，入院时aSAH组的Hunt-Hess分级明显较非aSAH组高，提示aSAH组的患者发病时病情重于非aSAH组;非 aSAH和aSAH两组与CT分型关系显示:aSAH组的CT分型顺位为3型、2型、1型、4型、0型，而非aSAH组顺位为1型、0型、2型、3型，4型缺如，两组患者的CT分型比较有统计学意义，也从影像学侧面提示aSAH组的患者发病时病情重于非aSAH组;SAH患者并发症的发生与CT分型的关系密切，CT分型0～1型的患者均无并发症，伴有并发症的患者集中于CT分型2～4型中。同时，并发症的发生率aSAH组明显较非aSAH组高，明确再出血及合并2种以上并发症病例全部见于aSAH组。非aSAH患者出院时MRS评分良好，而aSAH组患者出院时MRS 评分中重度残疾14.16%，低于文献［6］报道，可能与本组入组时已剔除Hunt-HessⅤ级患者有关。国内外对首次DSA阴性的SAH患者是否需重复造影一直存有争议。本组资料中，有1例患者入院时CT分型为2型的非aSAH患者住院期间癫痫发作后猝死，分析原因可能存在再次出血的可能，因特殊原因未能CT证实。提示首次DSA阴性的SAH患者，特别是CT分型≥2型的患者存在再出血的可能性，应择期复查DSA排外因出血后动脉瘤形态变化、血管痉挛［7］、颅内压增高或局部压迫导致的动脉瘤不易检出。

CTA、MRA虽已成为发现颅内动脉瘤的无创检查手段，但数字减影全脑血管造影(DSA)目前仍是诊断SAH病因的金标准。本组资料中DSA确诊动脉瘤119例，占 SAH 的 75.32%，与文献［3］报道相当。资料显示，位于前交通和大脑中动脉分叉部及后交通动脉的破裂动脉瘤要明显多于其他部位的动脉瘤，与报道相符［3，8］。动脉瘤的大小常被认为是导致其破裂的最主要的危险因素，对直径大于7 mm的动脉瘤需提高警惕［9］。本组资料中，中小型动脉瘤占检出动脉瘤的97.14%，其中≤5 mm动脉瘤89个(占总数的63.57%)，提示≤5 mm的动脉瘤也一样容易破裂。本组aSAH组中女性患者人数是男性患者1.25倍，女性和男性患者的平均年龄分别为52.91±11.04岁和48±10.18岁，在年龄和发病人数上女性aSAH患者都高于男性患者;多发动脉瘤患者中女性是男性的2.8倍，以50～60岁最为好发。有研究报告［10-11］，女性是动脉瘤形成的危险因素，随着女性年龄的增长，其破裂动脉瘤的数目也在增加，可能为女性进入绝经期后雌激素水平下降导致组织内胶原蛋白含量下降，血管壁脆性增加，从而动脉瘤易于形成和破裂。2012年AHA～ASA《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊疗指南》指出，在评估动脉瘤破裂的危险因素时，除动脉瘤的大小和位置、患者的年龄和健康状况外，还应将动脉瘤的形态和血流动力学特点考虑在内［12］。

综上所述，非aSAH组患者具有以下特点:临床表现相对较轻，经治疗后颅高压及意识障碍的持续时间短，再出血、脑积水、脑梗塞等并发症较少，死亡率较低，预后相对好。早期鉴别SAH是动脉瘤性还是非动脉瘤性临床虽较为困难，但可结合临床表现、入院时的Hunt-Hess分级、首次CT结果分型、合并并发症的情况综合分析判断。SAH患者有条件者应尽早DSA检查明确病因。对入院时CT分型≥2的首次DSA阴性的患者应及时复查DSA排外“隐形”动脉瘤。

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