柳 亮，李新明

(上海市浦东新区周浦医院心内科，上海 201318)

冠状动脉疾病(coronary artery disease，CAD)是当今危害人类健康的重大疾病，潜在的发病人群庞大且发病年龄正在年轻化。大部分心源性猝死或非致命性心梗患者并没有胸痛或呼吸困难类的前兆症状。单纯地使用临床风险评分系统并不能完全有效的评估此类人群的心血管病风险，这就强调了利用影像学方法早期发现无症状人群中亚临床冠脉硬化的重要性。冠状动脉电脑断层造影(coronary computed tomographic angiography，CCTA)是有效的诊断或除外冠心病的非侵入性影像学技术。随着技术的改进和辐射剂量算法的使用，有效减少了患者承受的辐射剂量，使CCTA有潜力成为第一线诊断疑似或无症状冠心病的影像学检查方法。本研究探讨CCTA对无症状患者预后的预测价值，及对CCTA阳性患者药物治疗对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年12月1日至2011年6月1日，在我院的连续392例体检包含CCTA的患者，通过rose问卷排除典型胸痛患者，通过临床问卷及病史，排除已知心血管病患者。询问内容包括个人一般资料、生活习惯(吸烟史)、高血压史、糖尿病史、脑中风史、家族史;体检包括血压、心率、身高、体质量;实验室化验包括血常规、尿常规、血脂、高敏C反应蛋白(h-CRP)等。并据以上资料计算Framingham risk score(FRS)评分，高风险人群为10年心血管风险＞20%;中风险人群有两个危险因素以上≤20%;低风险人群为0～1个危险因素。

1.2 影像学方法

采用Sienmens Somatom Definition双源CT进行心脏扫描。应用回顾性心电门控技术，以Medrao双通道高压注射器注射对比剂，先静脉注射造影剂(优维显370 mg/ml)60～70 ml，注射速率 5 ml/s，随后以同样速率注射生理盐水60 ml冲洗，采用Test Bolus软件检测升主动脉最高阈值(CT值)，根据DynEva曲线计算延时时间。扫描参数:120 kV，320 mA，螺距0.29∶1，层厚 0.75 mm。扫描范围自气管隆突下缘至心脏膈面。

采用美国心脏协会冠状动脉改良分段方法，对冠状动脉的17个主要节段进行评价［1］。将右冠状动脉(right coronary artery，RCA)主干分为5段，主干分别为近、中、远段、后降支及锐缘支。将左冠状动脉分为左主干、左前降支(近、中、远段)、第一、二对角支、回旋支(近、中、远段)和左缘支(近、中、远段)。

血管狭窄程度采用目测直径法，即血管狭窄程度=(狭窄端近心端正常血管直径-狭窄处直径)/狭窄端近心端正常血管直径×100%。狭窄程度定义为，一般狭窄＜25%，轻度狭窄25%～49%，中度狭窄50%～74%，重度狭窄≥75%［2］。管腔狭窄≥50%记为梗阻性狭窄。根据MSCT诊断冠心病标准:管腔狭窄≥50%诊断为冠心病，病变累及左主干、前降支、回旋支或右冠状动脉的1支、2支或3支分别记为单支、双支或三支病变。

半定量分析图像质量，共四级:优(无运动尾影)、良(运动尾影不严重)、可(较多运动尾影，但不影响管腔评价)、因严重钙化或运动尾影影响管腔评价。

由2位有经验的放射科医师单盲法独立观察冠状动脉原始图像及MPR、CPR、MIP三维重建图像，评价不一致时，协商得出一致结论。

1.3 分组及处理

随机将CCTA诊断冠心病患者分为A组(对照组)、B组(处理组)。A组患者未行临床治疗，B组患者均予，他汀类药物降脂、抗血小板治疗(阿司匹林100 mg)，血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂(ACEI/ARB)和β阻滞剂等强化药物治疗。

1.4 随访

每3、6、9、12个月通过电话或问卷随访获得随访信息。患者被问及是否有新发胸痛，是否因此行血运重建(经皮冠状动脉介入术或冠状动脉搭桥手术)。主要终点为心源性猝死，非致死性心肌梗死，需要主要治疗的不稳定型心绞痛和血运重建。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 总体情况

共收集392名受试者，年龄45～75岁，平均(56.7±9.6)岁，其中男性247例(63%)，女性145例(37%)。

医院成立监督小组，对门诊相关部门特别是重点科室的各个环节进行专项监督检查，对督查中发现问题及时纠正；对新发投诉，督促和帮助科室落实整改，跟踪投诉解决情况，并纳入考核。

共6 664个冠状动脉节段中，图像质量优、良、可、严重钙化或运动伪影分别为3 539(53.1%)，2 679(40.2%)，400(6%)，20(0.3%)，26(0.4%)个节段。

392例受试者中共有278例(71%)发现斑块，6 664个节段中共有377个节段存在斑块。238处斑块(63.1%)位于左前降支，36处(9.5%)位于左旋支，62处(16.4%)位于右侧冠状动脉。82例为CCTA诊断冠心病，其中51例为单支病变，23例为双支病变，8例为三支病变。这些诊断为冠心病患者的斑块中有59处(49%)位于左前降支。

59例患者冠脉为一般狭窄，轻度狭窄137例，中度狭窄患者71例，重度狭窄患者11例。冠脉正常者主要位于低风险组。高风险组主要为冠状动脉显著狭窄患者，见表1。

表1 不同狭窄程度的风险分组Tab.1 The number of stenosis in various risk groups(n)

冠脉正常者共114例(44.7%男性)，冠脉显著狭窄者82例(52.4%男性)。冠脉显著狭窄组中，高胆固醇血症患者较多共51例(65.9%)，糖尿病患病率显著高于冠脉正常组，而高密度脂蛋白较高患者显著低于冠脉正常组，见表2。

表2 冠脉正常者与冠脉显著狭窄患者基本情况Tab.2 Basic information of normal subjects and patients with significant coronary artery stenosis(%)

2.2 冠心病的危险因素多元Logistic回归结果

通过Logistic回归筛选冠心病发病的危险因素，总胆固醇(OR=9.5，95%CI 8.2～10.1，P=0.00)、吸烟(OR=4.3，95%CI 2.7～5.4，P=0.00)为冠心病的危险因素。高密度脂蛋白(OR=5.3，95%CI 2.1～7.4，P=0.00)为保护性因素。有梗阻性狭窄患者FRS评分显著高于非梗阻性狭窄患者FRS评分(11.76±4.55 vs 8.68±4.82，P=0.00)。

通过FRS评分预测患者是否有阳性斑块具有一定的准确性。ROC曲线见图1。线下面积为0.683(95%CI 0.617～0.749)。

图1 FRS评分预测冠脉显著狭窄Fig.1 FRS score predicts significant coronary stenosis

2.3 随访结果

随访时间6～12个月，392例患者全部完成随访，完成随访率100%。随访过程中共4例患者行血运重建。1例为冠脉狭窄＜50%，3例为显著性狭窄。其余患者未发生心血管事件。

共82例患者通过CCTA诊断为冠心病，平均年龄(58.3±7.0)岁，其中男性43例，女性39例。基本情况见表3。根据FRS评分18例(22%)为高风险，40例(49%)为中度风险，24例(29%)为低度风险。82名患者的121个节段有斑块。其中51例为单支病变，23例为双支病变，8例为三支病变。将患者随机分入A组及B组，A组患者36例，B组患者46例。随访中，无心源性猝死，A组患者有1例行血运重建，B组患者1例因不稳定型心绞痛入院治疗，1例行血运重建。两组患者心血管事件发生率无统计学差异(1例vs 2例，2.78%vs 4.34%，P＞0.05)。所有患者心血管事件的发生情况，见表4。

表3 冠脉显著狭窄患者一般情况Tab.3 Basic information of patients with significant coronary stenosis

表4 392例患者心血管事件与冠脉情况及药物治疗情况Tab.4 Cardiovascular events and drug treatment in 392 patients

3 讨 论

研究［3］表明，对于有症状的患者，CCTA是有效的诊断或除外有冠心病的非侵入性影像学检查。在无症状人群中，CCTA的有效性也得到了证实［4］。Gaudio等［5］对67例运动负荷实验阴性的无症状患者分别进行了冠状动脉造影(invasive coronary angiography，ICA)和CCTA。结果CCTA的敏感性95%，特异性98%，阳性预测值64%，阴性预测值100%。在白种人无症状人群中，CCTA发现斑块的发生率为22%～60%，其中梗阻性斑块的检出率为18%～35%［6］。在部分亚洲人群调查中，斑块的检出率也不尽相同。Jeong等［7］研究了1 529例中年韩国无症状人，梗阻性斑块的检出率为9.3%。Iwasaki等［8］调查了日本心血管风险低中危人群，梗阻性斑块的检出率为21.9%。Lee等［9］在台湾的研究中发现，斑块的检出率为60%，而梗阻性斑块的检出率为27%。本研究中斑块的发生率为71%，高于既往研究的范围，原因可能为患者例数较少、人种不同、逐年增高的心血管病发病率。本研究中梗阻性冠心病的发生率为20.9%，与既往文献相同。无症状人群中斑块的发生率很高，且梗阻性斑块的比例也较高，提示应当加强对无症状人群的早期预防管理。

传统的心血管危险因素包括年龄、性别、糖尿病、高脂血症等。Framingham风险评分标准等评估工具基于以上危险因素，被广泛应用于内科患者的风险分层级及建立治疗指南。这些工具价值不能否认，但其作用有限，准确性受到质疑。有文献报道危险因素评估往往低估了心血管事件的发生率，特别是女性及年轻人。

虽然既往研究发现无症状人群心血管事件的发生率较低，而传统临床风险评分工具作用有限，但对临床医生FRS评分等风险评分系统仍有着重要作用。对于无症状患者，内科医生仍希望能通过临床因素有效的预测其发生斑块的概率及预后情况。本研究中冠状动脉存在梗阻性狭窄患者的FRS评分显著高于非梗阻性狭窄患者，说明在无症状人群中，心血管风险较高的患者冠状动脉发生斑块或造成显著狭窄的斑块的可能性高于风险较低的患者，高危人群应当受到更多关注。同时说明FRS评分仍对了解患者冠脉情况有重要意义。

根据Framingham评分标准，高危人群为10年心血管风险＞20%或有糖尿病病史者。在 Choi等［10］的研究中，无冠心病症状的糖尿病人群中，斑块的发生率为79%，显著高于其他研究，且≥50%狭窄斑块的发生率也较高。Neefjes等［11］研究了140例家族性高胆固醇血症患者的冠脉情况，发现在无症状的家族性高胆固醇血症患者中，冠脉斑块的发生率高达84%，冠脉显著狭窄的患者比例也高达24%。在本研究中，虽然糖尿病不是CCTA诊断冠心病的独立危险因素，但糖尿病患者发生大于50%斑块的比例较高。控制无症状患者的糖尿病，对于其预后应当有积极意义。本研究发现，总胆固醇为冠心病发病的危险因素，这与既往冠心病的流行病学研究相同。流行病学研究表明升高HDL能有效降低心血管主要终点事件，并减少冠心病的发生，而运动和减少体质量有利于提高HDL。故加强生活方式控制，适当使用药物升高HDL对无症状患者的预后可能有益。

梗阻发生在心脏事件之前，如果一个评分系统能预测中重度冠脉狭窄，那么它就可能预测心血管事件的发生。本研究中，FRS评分与中重度狭窄的ROC曲线线下面积为0.68。既往研究中风险评分系统预测心血管事件的线下面积为0.75～0.80［12］，高于本研究中结果。这可能表明风险评分预测心血管事件的效果好于预测中重度冠脉狭窄。可能的原因为:随着年龄的增加，冠脉钙化及斑块逐年增多，而风险评分与冠脉钙化及总体斑块相关。尽管风险评分预测冠脉中重度斑块的效果不及预测心血管事件，但可能有助于临床医师选择使用何种影像学检查，且为无症状患者的药物治疗提供了重要的临床依据。

既往在无症状冠心病人群中的研究［4］表明，未发生显著梗阻的患者，10年心血管事件发生率0%～0.6%。本研究196例冠脉狭窄＜50%的患者中，仅1例发生心血管事件，与既往研究相同。梗阻患者心血管事件发生率明显高于非梗阻患者且有统计学意义，说明冠脉狭窄程度是影响无症状人群预后的重要因素。对冠脉非显著狭窄的无症状患者，建议患者戒烟，积极治疗糖尿病、高血压。

无斑块患者共有114例，其中1例位于高风险组，75例位于低风险组，且无发生心血管事件发生。说明没有病理基础的无症状人群其心血管事件发生率极低，特别是对于低风险人群。对于上述患者的药物治疗尚无明确依据。Johnson等［6］认为传统评分系统未能准确地对无症状患者心血管风险分层，造成部分没有斑块的患者可能接受了不必要的终生药物治疗，而有大量斑块的患者反而没有接受治疗或未得到及时治疗。本研究中82例冠状动脉有显著狭窄患者中24例位于低风险组，而冠脉狭窄＜50%者中21例位于高风险组，证实传统临床风险评分系统不能有效的判断患者是否有冠心病从而指导个体患者临床治疗尽管评分办法可靠且易于使用，但是对于无症状患者的评估不能仅仅依赖于评分，可以使用无创影响技术来改进，根据冠脉情况指导个体患者的治疗，特别是预防斑块进展或稳定斑块时他汀类药物的使用。

在本研究中，梗阻患者心血管事件发生率3.7%，显著高于未梗阻患者及无斑块患者(P=0.00)，类似于既往研究，说明冠脉狭窄程度是影响无症状人群预后的重要因素。

影响无症状患者预后的另一重要因素为斑块成分，CCTA对冠脉斑块成分的诊断也较为准确，且斑块成分对于冠心病患者的预后有重要意义。病理学研究表明，易损斑块主要为非钙化性斑块，而钙化斑块多属于稳定性斑块。非钙化性斑块的表现直接影响临床预后，CCTA可作为发现非钙化性易损斑块的有效手段，且通过联合CACS和FRS能预测无症状患者的心血管事件。虽然目前CCTA尚不能对非钙化斑块内部脂质成分进行精确判断，对斑块内部成分组成判断准确的血管内超声技术是有创检查且价格昂贵，不能被无症状患者接受。对与无症状患者，CCTA在诊断非钙化斑块判断评估易损斑块仍是重要手段。

无症状的冠心病人群是否需要治疗，现有的研究结果不一，缺乏大量多中心的流行病学研究。过去，Frmingham研究将风险因素分析用于指导内科治疗，然而风险评分有很大的局限，特别是用于指导个体化治疗时。对于该人群，采取何种治疗也缺乏有效的询证医学证据。研究［13］表明，CCTA结果影响了医生和患者是否选择使用药物或进一步治疗。2004年，美国ACP指南对无既往MI史的无症状患者，仅推荐使用阿司匹林，有糖尿病的患者可使用ACE抑制剂。Jeong等［7］将无症状人群根据CCTA结果分成两组，A组为冠脉钙化但狭窄＜50%。B组为冠脉管腔狭窄＞50%或钙化，行ICA或IVUS，证实有狭窄的放入支架，无狭窄的药物治疗。通过随访两组患者的预后情况，发现仅B组患者出现了2例心血管事件，A组患者未发生心血管事件，说明药物治疗可能有效。在本研究的对照研究中，对照组与处理组的心血管事件发生率无统计学差异，处理组略高于对照组。这可能与以下因素有关:(1)患者例数较少，不能有效代表该人群;(2)无症状人群18个月内心血管事件发生率较低;(3)随访时间较短，未能长期了解患者情况，且他汀类药物需18～24个月才能有效减少动脉粥样硬化;(4)CCTA具有一定的假阳性率，部分患者可能没有梗阻性冠心病，这在一定程度上影响了结果。对CCTA提示冠脉有显著狭窄的患者是否采用介入治疗手段，尚无共识。Iwasaki等［8］对CCTA提示显著狭窄且心肌灌注显像提示有心肌缺血的患者行PCI术，发现该部分患者均为简单的病变形态，可以较容易地使用冠状动脉腔内成形术和支架置入术治疗，且并发症发生率较低，提示此类人群行支架术可能受益。对无症状人群的治疗选择，仍需要大规模多种的临床研究，并结合EST、MPI、ICP等其他诊断方式，明确该人群的心血管风险程度，给予适当的心理及生理治疗。

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