陈科伟，李怀芳，樊伯珍

(同济大学附属同济医院妇产科，上海 200065)

随着微创技术的日益发展，腹腔镜手术已在各个临床学科广泛开展。1991年日本Nagai等采用免气腹装置施行首例免气腹腹腔镜胆囊切除术。目前悬吊式免气腹腹腔镜技术在妇科领域的应用也不断增多。子宫肌瘤是妇科肿瘤中最为常见的一种良性肿瘤，子宫肌瘤切除术和子宫切除术是目前治疗的主要手术方法。免气腹腹腔镜技术目前在妇科手术中得到了广泛应用，尤其是在子宫肌瘤治疗中的应用。我们在2006年1月至2009年12月对连续收治的子宫肌瘤切除术患者进行了悬吊式免气腹腹腔镜和传统腹腔镜手术治疗的比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月至2009年12月就诊于同济大学附属同济医院妇科384例子宫肌瘤患者，随机分为两组，由固定的2位医师分别采用悬吊式(悬吊组)及传统腹腔镜(传统组)技术实施切除子宫肌瘤，最终悬吊组为194例，传统组为190例作为对照。患者术前均已行宫颈液基细胞学检查排除宫颈病变，B超检查了解肌瘤情况，排除内、外科合并症，对月经异常的患者术前常规行诊断性刮宫并送病理，排除子宫内膜病变。两组基础临床资料比较无显著差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者基础临床资料比较Tab.1 Demographic and clinical data of myoma patients in two groups

1.2 手术方法

1.2.1 免气腹腹腔镜组 术前完善相关检查，手术麻醉为全麻，气管插管，患者体位取膀胱截石位，消毒铺巾后留置尿管，放置举宫器，取脐左缘弧形切口，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，于前正中线脐至耻骨联合中点上方放置直角固定钢杆。于脐下3 cm正中腹壁插入克氏针，固定于悬吊器上，将悬吊器通过铁链固定在钢架上牵引腹壁。取左侧髂前上棘上两横指内侧做一切口约2 cm，直视下逐层入腹，切口放入硅胶保护套，保持视野清晰。操作器械均经左侧髂前上棘切口保护套置入，应用直弯器械及腹腔镜等操作器械;操作步骤同常规腹腔镜手术，标本自左侧髂前上棘切口取出，切口常规缝合。

1.2.2 常规腹腔镜组 术前完善相关检查，手术麻醉方式均为全麻，术前气管插管，患者体位取膀胱截石位，术前留置导尿，消毒铺巾后于脐上做1 cm横切口，穿刺气腹针，建立CO2气腹，压力维持在 10～12 mmHg，拔除气腹针，于脐部穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，在腹腔镜引导下经下腹两侧脐与髂前上骼连线中外1/3交界处及耻上2横指穿刺 Trocar，术者立于患者左侧，助手立于右侧，分别置入腹腔镜器械操作手术。

1.3 观察指标

术前统计患者年龄、体质量指数、最大肌瘤直径、腹部手术史，术中记录两组患者手术时间、切除肌瘤个数、术中出血量、术中输血人数，术后记录两组患者持续发热天数(＞38.5℃)、排气时间及住院天数等指标。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 基础临床资料比较

两组患者年龄、体质量指数、最大肌瘤平均直径、肌瘤数量(单发或多发)，均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 术中数据比较

两组手术均获成功，无一例中转开腹。术中临床资料显示免气腹组手术时间、术中出血量明显低于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)，术中免气腹组患者剥除肌瘤数高于传统组，差异有统计学意义(P＜0.05)，术中输血人数传统组为6人，免气腹组为0人。见表2。

表2 两组患者术中临床数据比较Tab.2 Comparison of intra-operative variables between gasless and conventional laparoscopic myomectomy

2.3 术后临床资料比较

两组患者术后持续发热天数、排气时间、住院天数，均无统计学意义(P＞0.05，表3)。传统组术后35例出现不同程度的肩背酸痛，6例轻微皮下气肿，2～3 d后好转。免气腹组20例术后感肩背部酸胀及上腹部不适，予鼓励术后下床活动及改变体位，1～3 d后好转。

表3 两组患者术后临床数据比较Tab.3 Comparison of post-operative variables between gasless and conventional laparoscopic myomectomy

3 讨 论

子宫肌瘤的发生率大约在20%～30%(数据来自东欧的研究)［1］，且其中相当数量的患者需要手术治疗。肌瘤剥除术作为一种治疗方法，它保留了妇女的生育能力和盆腔脏器的完整。Sami-Walid等报告腹腔镜治疗子宫肌瘤相比传统手术可以使患者疼痛减轻、术后并发症减少且缩短住院时间［2］。但传统腹腔镜手术由于存在CO2气腹并发症，如皮下气肿、高碳酸血症等，尤其合并心肺功能不全、不能耐受手术的患者，其应用受到一定限制，同时随着免气腹腹腔镜器材和技术的不断进步，悬吊式免气腹腹腔镜技术逐渐成为研究热点。

3.1 妇科悬吊式免气腹腹腔镜手术的优势

悬吊式免气腹腹腔镜子宫肌瘤切除术与传统CO2气腹腹腔镜手术相比具有以下特点:(1)利用悬吊式腹腔镜手术，能使用传统的开腹手术器械和缝合技术，手术操作更简便;并可从操作孔内直接行与开腹相似的缝合术，操作便捷，缝合打结牢固，因此比气腹腹腔镜更适用于大子宫肌瘤切除术。文献报道，免气腹腹腔镜下成功切除了直径20 cm的肌瘤［3］。悬吊式腹腔镜手术，因为不用CO2气腹，所以也不用考虑由于吸引使用造成气体流失影响手术视野而引起的手术中断，手术缝合过程更快，手术时间缩短，从而降低了手术的难度，提高了手术的安全性［4］。本研究中免气腹组手术时间、术中出血量明显少于常规组，印证了免气腹手术切除子宫肌瘤的安全性及便捷性。我院妇产科之前的关于免气腹手术的研究也发现免气腹肌瘤剥除术相较于传统腹腔镜手术，手术时间缩短，术中出血量减少，也印证了本研究的观点［5］。(2)悬吊式免气腹腹腔镜手术可通过手指直接触摸子宫来发现可能遗漏的小肌瘤，可彻底切除子宫肌瘤。有文献统计腹腔镜子宫肌瘤切除术后1年复发率为11.7%，3年后为36.1%，5年后为52.9%，8 年后可达 84.4%［6］。主要原因可能是由于腹腔镜下缺乏开腹手术时可以直接触摸到深部的肌壁间和位于肌壁间子宫浆膜下的小肌瘤，从而使这些小肌瘤被遗漏，成为复发的根源［7］，本研究中免气腹组相比常规组切除了更多的肌瘤从侧面印证了免气腹手术避免小肌瘤遗漏的优越性。Sesti等报道传统腹腔镜手术的术后肌瘤复发率要高于免气腹手术［8］也证明了本研究的这个观点。(3)在行悬吊式免气腹腹腔镜子宫肌瘤切除术时，手术空间是由提拉腹壁自然形成，可避免CO2气腹引起的高碳酸血症、皮下气肿、空气栓塞等临床并发症［9］;本研究悬吊组中未发生 CO2气腹相关并发症。(4)有研究显示气腹腹腔镜手术可使膈肌上抬，使其运动受限而导致肺顺应性和肺活量降低，可能诱发心肌缺血，甚至导致心肌梗死或充血性心衰［10］。尤其是对合并有心肺能不全的老年患者，手术与麻醉的危险会大大增加。我院妇科之前在免气腹与气腹腹腔镜用于老年患者妇科手术的对比研究中也发现免气腹组老年患者术中中心静脉压、胸肺顺应性、气道峰压、气道平台压的变化均小于气腹组，具有安全性好、并发症少、术后康复快的优势［11］，悬吊式腹腔镜因不需要气腹维持腹腔压力，能减少患者术后疼痛和心肺等并发症，更适用于有气腹禁忌证的患者［12］，可补充传统腹腔镜的不足。(5)子宫肌瘤剥除术后的妊娠子宫破裂与手术缝合技术关系密切，良好的手术缝合修补可以减少破裂的发生。免气腹手术可使缝合近似于开腹，其技术能否提高手术缝合效果从而减少妊娠子宫破裂发生率，希望在以后进一步的研究中能得到答案。

3.2 妇科免气腹腹腔镜手术的局限性

免气腹手术要求单孔操作，技术难度较大，对术者要求较高，有以下不足:(1)悬吊式腹腔镜装置本身的悬吊棒和横杆会影响手术者的操作;(2)术者在传统气腹腹腔镜手术操作中习惯在较大的视野利用多个穿刺孔使用多个器械从不同方向操作，但免气腹腹腔镜手术术者则通过一个操作孔操作，与传统腹腔镜操作习惯不同，因此技术要求更高，必须由经验丰富且腹腔镜手术操作熟练的医师施术［13］;(3)悬吊式腹腔镜手术通过牵拉腹壁提供手术空间，对于腹壁松弛或未产妇较为肥胖患者，由于无气腹的推压作用，肠管及大网膜不易排开，使悬吊后腹腔手术视野暴露不佳，增加了手术难度及周围脏器损伤的几率，不能进行癌肿切除、盆腔淋巴结清扫等较大的手术［14］。

妇科悬吊式免气腹腹腔镜技术相较于传统腹腔镜在某些方面具有独特的优越性，它弥补了传统腹腔镜的一些不足。实践表明其在妇科手术中的应用安全、可行。随着手术经验的积累、手术器械不断进步，悬吊式免气腹腹腔镜手术将会得到更广泛的应用。

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