朱新贤，李怀芳，孙即友

(1.同济大学附属同济医院妇产科，上海 200065;2.青岛玛丽医院妇产科，山东青岛 266034)

异位妊娠，临床俗称宫外孕，指受精卵没在子宫腔内正常的位置着床;最常见的异位妊娠是输卵管妊娠，约占90%以上［1］。输卵管妊娠后果是:胚胎流入腹腔形成输卵管妊娠流产，输卵管破裂引起腹腔内出血，大量的内出血会导致休克，危及生命。但因异位妊娠症状不典型，临床易漏诊和误诊，增加潜在的危险性、病死率;反复出血，腹腔中的积血形成的血肿吸收不完全会出现继发感染;手术治疗若切除输卵管，影响其生育功能;异位妊娠的及时发现诊断、正确处理成为妇产科常规临床重要工作之一。

近年来，尽管医疗水平在不断提高，但异位妊娠的发病率却成倍增长，Trabert［2］对 1993—2007 年从美国2114异位妊娠(726例住院患者，1388例非住院患者)进行统计发现，平均异位妊娠发病率17.9/10000，1993—2004年发生率比较稳定，但2005—2007年增加至21.1/10 000。异位妊娠已成为育龄女性健康问题之一。中国地区一些大、中城市的发病率在成倍上升的同时，异位妊娠的种类也呈现增多迹象，表现在双侧输卵管同时妊娠、卵巢妊娠的病例数增多［3］。本研究报道1例双侧输卵管同时妊娠的腹腔镜下发现与治疗过程。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，31 岁，已婚，G1P0，因停经50 d，阴道不规则流血1周，右下腹痛急诊入院。10 h无诱因出现下腹剧烈疼痛，右下腹胀痛明显，活动受限，伴大便坠胀感，无腹泻，无尿频、尿急，无头晕、恶心、呕吐，自测尿HCG(+)。入院后查体:T37℃，R20次/min，Bp100/70 mmHg，P75 次/min。心肺检查:未见异常;腹软，有压痛、轻度反跳痛，叩诊无移动性浊音。专科情况:阴道出现少许血性分泌物，无血块;宫颈光滑，有抬举痛;宫体平位饱满，有压痛;右附件扪及6 cm×4 cm×2 cm的包块，压痛及反跳痛明显，左侧附件有压痛。B超检查示右侧卵巢周围关系紊乱，周边见不均质低回声约5.4cm×3.5 cm×4.4 cm，前方见游离液体。提示:异位妊娠;查血象示:WBC 10.3 ×109/L，RBC 3.9 ×1012/L，Hb 105 g/L。血清 β-hCG:11 850 IU/L。诊断结论:异位妊娠。

1.2 腹腔镜探查术

置入腹腔镜及器械后，观测到盆腔有少量积液及暗红色不凝血，子宫增大，质软，双侧输卵管妊娠膨大，增粗(自峡部至伞部5 cm×3 cm×3 cm，图1)。

图1 腹腔镜下双侧输卵管妊娠Fig.1 Laparoscopic view of bilateral tubal pregnancy

腹腔镜下双侧输卵管开窗取胚术:(1)予右侧输卵管系膜注射垂体后叶素后，于右侧输卵管胚胎着床最薄弱、张力最大处电凝切开输卵管一小口2～3cm。(2)止血钳挤压使胚胎挤出输卵管，冲洗切口，予4/0孕胎线间断缝合切口2针。(3)同法处理左侧输卵管。(4)取出双侧输卵管内容物;(5)冲洗腹腔，查无活动性出血，术中出血50 ml，患者生命体征平稳，取出的双侧输卵管内容物肉眼均见绒毛，取出物均送病理检查，术后患者安返病房。

病理检查结果:双侧输卵管内容物均检见绒毛膜组织，证实为双侧输卵管妊娠(图2)。

图2 右侧输卵管内容物病理检测结果Fig.2 Histopathology shows the contents of right fallopian tube

2 讨 论

临床上双侧输卵管同时妊娠发生的比率极低，约仅占异位妊娠的 1/725～1/1 580)［4］。

2.1 双侧输卵管妊娠发病因素

双侧输卵管妊娠可分为初级双侧输卵管妊娠和二级双侧输卵管妊娠，比例各占一半左右。

初级双侧输卵管妊娠属于自发异位妊娠，其发生与造成输卵管形态结构改变或影响其蠕动功能因素相关，首先是炎症，如生殖道感染，如阴道炎、宫颈炎、附件炎、盆腔炎等造成输卵管炎症;另外，避孕方法选择不当，避孕药会影响雌、孕激素的水平，继而影响输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌失调，影响受精卵的运送而发生输卵管妊娠［1］。

二级双侧输卵管妊娠与辅助生殖技术的使用相关，辅助生殖程序包括促排卵、宫内人工授精、体外受精和胚胎移植、配子输卵管和卵胞浆内单精子注射等，文献认为某些促排卵流程会导致异位妊娠的发生，包括辅助技术中激素的调节可能影响到输卵管结构或蠕动，用于传送胚胎时使用的大量培养基会加大异位妊娠的风险，特别是体外受精+胚胎接种(IVF-ET)占二级双侧异位妊娠1/3以上(7/19)［5，10］。

经病史追溯，本病例患者可能因盆腔炎症引起，属于初级双侧输卵管同时妊娠。

2.2 双侧输卵管妊娠诊断

临床诊断:与单侧输卵管妊娠相同，停经、不规则出血、腹痛，超声、β-hCG水平、孕周之间缺乏相关性是双侧输卵管妊娠的典型症状。临床上很难将双侧输卵管妊娠妊娠与单侧输卵管妊娠区分。研究结果显示，9例(50%)因超声检查和血清β-hCG水平、孕周之间缺乏相关性而发现，但9例(50%)由于只存在一些轻微的临床症状(阴道出血、轻微的腹部疼痛)被忽视，以致出现急腹症、低血容量性休克时就诊［5］，说明双侧输卵管妊娠比单侧输卵管妊娠破裂的可能性更大，更容易导致出血性休克。

临床诊断时，凡育龄女性，一旦出现停经、阴道不规则出血，必须排除单、双侧输卵管妊娠。发现血清β-hCG阳性，宫腔内B超检查未见孕囊应高度怀疑异位妊娠可能，让患者留院观察，做B超检查、血清β-hCG水平监测。要多怀疑、早诊断、早治疗，尽早获得输卵管妊娠保守治疗的机会。另外，因二级双侧输卵管妊娠发生率非常高，对于接受辅助生殖受孕的患者临床更应高度怀疑。

术前诊断:至今没有一例双侧输卵管妊娠患者手术前通过B超获得正确诊断，这反映术前单纯依靠血清β-hCG、超声对双侧输卵管妊娠进行确诊比较困难，但无论如何宫内无孕囊加上不正常的βhCG的水平可以帮助异位妊娠的判断。

术中发现:腹腔镜探查是双侧输卵管妊娠诊断的金标准，早在1995年 Takeuchi［6］报道了腹腔镜用于双侧输卵管同时妊娠的诊断与治疗，但临床还是有双侧输卵管同时妊娠治疗失败的案例［6］，本例中B超诊断仅检出右侧输卵管肿块，幸运的是腹腔镜探查中及时发现了左侧妊娠。因此，术中必须对左右侧做仔细全面的探查，不能仅凭B超结果判断。

2.3 双侧输卵管妊娠治疗

从理论上讲，凡符合单侧输卵管妊娠药物保守治疗条件(血β-hCG小于2 000 IU/L，包块直径小于3 cm等)的双侧输卵管妊娠也可采取药物治疗，虽然至今尚无双侧输卵管妊娠药物治疗成功报道的案例［7］，笔者认为这些病例肯定存在，只是因缺少必要的跟踪监测手段当成一般的异位妊娠被忽视。

手术是双侧输卵管妊娠治疗常用方法［8］，视实际情况可选择腹腔镜或开腹，一般在腹腔镜下探查时完成双侧输卵管开窗取胚术或一侧开窗取胚术一侧输卵管切除术或双侧输卵管切除术，尽可能采用保守性手术，若患者有生育要求，术中至少保留一侧输卵管［9-10］。

2.4 双侧输卵管妊娠手术治疗后处理及观察

与单侧输卵管妊娠完全相同。

［1］ Marion LL，Meeks GR.Ectopic pregnancy:history，incidence，epidemiology，and risk factors［J］.Clin Obstet Gynecol，2012，55(2):376-86.

［2］ Trabert B，Holt VL，Yu O，et al.Population-based ectopic pregnancy trends，1993-2007［J］.Am J Prev Med，2011，40(5):556-60.

［3］ 成佳景，吴逸，钱春妹，等.腹腔镜治疗异位妊娠238例临床分析［J］.同济大学学报:医学版，2004，25(5):413-414.

［4］ Rajapaksha1 RK.A case of spontaneous bilateral tubal ectopic pregnancy Sri Lanka［J］.J Obstet Gynaecol，2010;32:89-90.

［5］ De Los，Rios JF，Castaneda JD，et al.Bilateral ectopic pregnancy［J］.J Minimally Invasive Gynecol，2007，14(4):419-427.

［6］ Takeuchi K，Kitagaki S，Koketsu I.Bilateral tubal pregnancy treated with laparoscopy［J］.Int J Gynaecol Obstet，1995，51:259-260.

［7］ Walter JE，Buckett WM.Spontaneous bilateral chronic and acute tubal ectopic pregnancies following methotrexate treatment［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2004，44:267.

［8］ van Mello NM，Mol F，Ankum WM，et al.Ectopic pregnancy:how the diagnostic and therapeutic management has changed［J］.Fertil Steril，2012，98(5):1066-1073.

［9］ Kulp JL，Barnhart KT.Ectopic pregnancy:diagnosis and management［J］.Womens Health(Lond Engl).2008，4:79-87.

［10］ Patil M.Ectopic pregnancy after infertility treatment［J］.J Hum Reprod Sci，2012，5(2):154-165.