吴冰冰，年国侠

《医院处方点评管理规范(试行)》第十条要求:“病房(区)用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，从2011 年3 月开始，每月抽查30 份外科出院病历共计180 份，对用药医嘱进行综合点评，发现了一些不合理用药医嘱，笔者在此进行归纳分析，旨在提高临床合理用药水平。

1 资料与方法

1.1 资料 资料来源我院2011 年3 月-2011 年8 月共6 个月外科出院病历。每月平均抽查30 份，共计180 份病历。

1.2 方法 随机抽取出院病历，以药品说明书为第一参考，对说明书以外的用法参考《中华人民共和国药典·临床用药须知》，诊疗常规和治疗指南及文献资料。

2 结果

2.1 基本情况 抽取的180 份医嘱病历中，有35 份存在不合理用药的情况，涉及34 种药品，分别有抗菌药、脱水药、中成药、化疗辅助药、保肝药、降压药等。见表1。

表1 病区医嘱不合理用药类别及数量统计和涉及的药物

2.2 不合理用药实例分析及干预

2.2.1 用药剂量偏大 抗菌药剂量过大，由于医生给药只凭经验，治疗效果不好就加大用量，不考虑老年人的代谢特点。老年人的肝、肾功能降低，药物代谢动力学参数发生了变化，大多数情况老年人应用抗菌药物自体内清除减少，血药浓度升高。例如老年患者合并口腔溃疡溃烂多处，有烧灼感，但白细胞、体温等正常，予头孢呋辛预防感染，需取治疗量1～2 g即可，此处3 g 剂量过大。建议医师予以纠正剂量，以保证用药的安全性。

2.2.2 给药频次不当 抗菌药物依照药效学特征可分为浓度依赖型和时间依赖型2 类。时间依赖性抗生素，药效取决于血药浓度高于抗菌浓度(MIC)的时间，一般24 h 内血药浓度高于MIC 时间应维持在50%～60%以上，故需1 日多次给药，这类药物包括β-内酰胺类、大环内酯类等。病历中发现使用头孢唑啉，头孢呋辛2 份病历均为每日1 次给药。绝大多数的β-内酰胺类半衰期很短，所以应间歇给药来维持有效浓度，即可有效地杀灭细菌。

2.2.3 用药疗程过长 《抗菌药物临床应用指导原则》规定，Ⅰ类切口手术一般不预防用药，确需使用时，应严格掌握适应证。药物选择、用药起始时间和持续时间，总预防时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。该患者头颅手术为Ⅰ类切口，因涉及重要脏器和部位。故有预防性使用抗菌药指征，但已用头孢呋辛5 d，超疗程存在，建议临床医师及时停止抗菌药的医嘱。

2.2.4 给药方法不妥 该患者急性胃肠炎入院，医嘱0.9%生理盐水500 ml+庆大霉素16 万U 静脉滴注。庆大霉素用于治疗细菌性痢疾或其它细菌性肠道感染时，最好口服给药，建议医生更改给药方法。

2.2.5 选药不适宜 抗菌药物应用起点偏高，一般感染(轻、中度)即选用三代头孢类，而不是合理选用药物。合理选药应遵循的原则:能不用则不用，能口服则口服，能窄谱则不广谱，能单用则不联合，宁低价不高价。如:患者1:44 岁。脑梗后遗症。因受凉后黄痰3 d，为普通支气管炎，直接使用三代头孢+酶抑制剂的头孢哌酮舒巴坦为选药档次偏高，建议先从低档次抗菌药用起，及时留取痰液标本做细菌学培养，并药敏试验，再根据药敏结果选择抗菌药。患者2:预防术后感染使用“头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星”，用药档次偏高，且覆盖细菌以G－菌为主，并非手术切口常见的G+菌，故建议使用一、二代头孢菌素，另外，氟喹诺酮类严禁用于泌尿系统以外的手术期预防感染。故建议务必取消左氧氟沙星的医嘱。患者3:为肺癌术后使用甘露聚糖肽改善免疫功能，但此药支气管炎患者禁忌使用，该患者存在支气管肺炎，有咳嗽、咳痰、发热等症状。故建议更换改善免疫系统药或等肺炎症状改善后再用此药。患者4:高血压病患者不宜用复方甘草片，因甘草成分可致血压升高，血钾降低等，故此处选药不适宜，建议更换药品。患者5:该患者肺癌术后使用参芪扶正提高免疫力，其药内含人参为滋补药，而该患者同时存在咳嗽、咳痰、体温升高、白细胞升高等感染迹象，已予抗感染治疗，同时使用人参可在感染期间导致“闭门留寇”使感染不易控制，故建议感染得到一定控制以后再使用参芪扶正。

2.2.6 重复给药 (1)以下3 组均为中药制剂合用。血塞通+灯盏细辛;血栓通+灯盏细辛;舒血宁+灯盏细辛。以上4种药物均为活血化瘀中成药注射剂，根据《中药注射剂临床使用基本原则》，大于2 种中成药针剂联合应用需遵循主治功效互补及增效减毒原则，符合中药传统配伍要求。此处2 药作用机理相似，功能基本相同，合用不符合上述原则，故建议取消其中1 种。(2)患者肝功能ALT 34 IU/L 未见肝功能损伤，只为预防化疗药的肝损害，使用“硫普罗宁+还原型谷胱甘肽”联合预防，二者作用重复，建议取消硫普罗宁，因其多用于重症肝炎时的保肝治疗。(3)医嘱见“氨氯地平片+非洛地平片+尼莫地平片”三者均为相同作用机理Ca2+拮抗剂，考虑为重复用药，建议更换为其它作用机理的降压药，如β-受体阻滞剂，ACEI 类药等。

2.2.7 溶媒选择不当 (1)某患者术前使用头孢呋辛。术前30 min 予抗菌药，卫生部建议溶媒为100 ml 生理盐水，此处为250 ml 生理盐水，使抗菌的药物浓度变小，不能保证在手术时及时达到有效血药浓度，故建议更改为100 ml 生理盐水。(2)某患者使用“长春西汀20 mg+0.9%生理盐水250 ml ivg tt qd ”经计算长春西汀含量为0.08 mg/ml ，而说明书注意事项中提到“输液中长春西汀含量不得超过0.06 mg/ml ，否则有溶血可能”，故实际使用长春西汀浓度0.08 mg/ml ＞规定的最大值0.06 mg/ml，建议溶媒更换为0.9%生理盐水500 ml即可达到要求，以减少不良反应的发生可能。(3)某患者为左下肺癌术后，予血栓通活血化瘀通络处理，选择果糖作为溶媒，未见糖尿病或胰岛素抵抗等相应果糖使用指征，且其配伍稳定性有待研究。中成药注射剂使用基本原则规定“中成药严禁与其它药配伍”故建议相关医师更改溶媒为5%葡萄糖。(4)医嘱中“七叶皂苷纳15 mg +5%葡萄糖250 ml ivgtt qd ”说明书中推荐溶媒为10%葡萄糖或0.9%生理盐水250 ml ，此外脑血管意外患者大脑处于缺氧状态，葡萄糖补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解，便乳化堆积，加重脑损伤。故建议更换为生理盐水。(5)灯盏细辛为含酚酸类成分的中成药，其在酸性环境下易水解，而5%葡萄糖pH 值在3.5～5.5 为偏酸性，此医嘱为“灯盏细辛30 ml +5%葡萄糖250ml ivgtt qd”，药物稳定性欠佳，建议更换溶媒为中性的生理盐水250ml 为宜。

2.2.8 配伍不适宜 (1)甘露醇为组织脱水药，地塞米松有抗炎作用，两者配伍有利于消除水肿，但因甘露醇为过饱和溶液(20%)联合应用其它药物时可能因新的溶质和溶媒加入而改变甘露醇的溶解度而析出结晶，故建议二者分开，不宜加在同一容器中使用。(2)该患者因术后饮食不佳查有低钾，故予18 －氨基酸补充营养，同时补钾。医嘱为“10%氯化钾5 ml +18-氨基酸250 ml，ivgtt qd”。蛋白质与电解质配伍易发生盐析反应，建议勿混合配伍使用，宜分开滴注。(3)医嘱为“三磷酸腺苷+辅酶A+氯化钾”。三磷酸腺苷和辅酶A 在溶液中不稳定，需要快速滴注，而氯化钾在静滴时，速度宜缓慢，否则易引起局部剧痛，同时由于钾离子的突然升高，心肌细胞对钾离子的通透性增加，而使膜电位升高发生超极化，有导致心脏停搏的危险。两者联合应用存在滴速上的矛盾。同时，多种药物同瓶给予，存在高风险［3］。(4)医嘱为“三磷酸腺苷+维生素B6”。三磷酸腺苷在pH 为8～10 时稳定，遇酸性则产生沉淀。维生素B6 为水溶性盐酸吡多辛，参与氨基酸及脂肪的代谢，其pH 为3～4，可使三磷酸腺苷产生沉淀，上述药物应当避免置于同一容器中静脉点滴，可将维生素B6 注射剂改为肌肉注射［3］。

2.2.9 未用通用名 商品名为咳必清，建议使用通用名:喷托维林。

2.2.10 注意不良反应 提醒本患者主治医生，丙戊酸钠可引起出血时间延长，并增加中枢神经抑制药的作用时间，故在外科手术或急症治疗时引起注意，此处为颅脑外伤后颅骨缺损者，予丙戊酸钠预防癫痫的发生。通过对180 份住院病历用药进行抽查、统计、分析，病历合格率为81%，不合格率为19%，反映不合理用药占有一定比例，说明开展病区医嘱点评工作的重要性，只有这样才可不断发现和总结医嘱用药存在的问题，经过讨论分析、合理反馈、能在很大程度上促进临床合理用药。

［1］ 卫生部.卫生部关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知［S］.卫办医管发［2010］28 号，2010.

［2］ 卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38 号，2009.

［3］ 赵志刚.临床安全合理用药案例分析500 例［M］. 北京:人民卫生出版社，2009:208-210.