范克轩，王 磊，王平均，乔少林，徐 飞，孟 勐

儿童足跟部外伤常见于自行车或摩托车车轮绞伤，近年来由于电动自行车和摩托车的普及，车速的提高，加之车轮辐条的反复碾挫，致使儿童足跟部伤情越来越复杂，伤口污染严重，且多为皮肤、皮下组织及跟腱损伤甚至缺损的复合型损伤，严重者伴有局部骨骺损伤及踝关节脱位。因患儿年龄小，足跟部软组织少，骨骼尚未发育完全，容易发生局部感染、组织坏死，处理困难。我科2009 年1 月-2013 年2 月采用一期清创VSD 覆盖，二期修复跟腱，腓肠神经营养血管皮瓣转移覆盖创面治疗儿童足跟部复合型损伤25 例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25 例，男16 例，女9 例，年龄5～12 岁，平均年龄7.8 岁。左足11 例，右足14 例，伤后来院时间1.5～9 h。所有病例均为自行车或摩托车绞伤，其中伴有踝关节脱位6 例。

1.2 治疗方法 (1)一期清创手术:所有病例入院后均急诊在氯胺酮静脉麻醉或腰麻下行清创手术，术中反复清洗污染创面，清除坏死失活组织，注意保护腱周血供，切勿过多切开正常皮肤及皮下组织探查跟腱，6 例踝关节脱位复位后交叉克氏针固定。探查25 例患者中跟腱止点撕脱性损伤8 例，腱性部分断裂17 例，均有长度缺损，断端旷置。清创后软组织缺损3 cm×3 cm～5 cm×8 cm，取细菌培养后VSD 覆盖创面，持续负压吸引。7～10 d 后拆除VSD，再次取创面渗出物细菌培养，无菌生长后准备二期手术。(2)二期修复手术:仍采用氯胺酮静脉麻醉或腰麻，创面再次清创，跟腱缺损3～6 cm。8例跟腱止点撕脱患者根据家属要求，6 例腓肠肌肌腱瓣翻转延长及带线锚钉缝合固定重建止点，2 例腓肠肌肌腱瓣翻转延长钢丝法重建止点，钻孔将钢丝拉出至足底纽扣上打结固定。17 例腱性部分断裂患者均采用腓肠肌肌腱瓣翻转延长后与远端残端“Bunnel”缝合法吻合。以腘窝中点与外踝内侧缘连线为皮瓣轴线，以外踝尖上5 cm 为皮瓣旋转点，根据创面大小、受区情况设计皮瓣。采用逆行法切取皮瓣，先行皮瓣上缘切开，显露小隐静脉和腓肠神经，以确定其在皮瓣内，根据神经及营养血管的走行调整皮瓣位置，将皮瓣及包含在其内的神经血管蒂自深筋膜下逆行掀起，保留皮瓣筋膜蒂部约2～3 cm。根据皮瓣大小，切开蒂部远端至受区皮肤形成明道走形，将皮瓣旋转后缝合于受区，直接缝合皮瓣供区，不能直接缝合者同侧大腿取皮植皮并加压包扎，伤口内留置引流48 h。6 例踝关节脱位克氏针固定踝关节患者术后未再给予石膏托固定，其余19 例给予患肢踝关节跖屈30°，膝关节屈曲90°石膏托固定，皮瓣及蒂部悬空，以预防受压，给予烤灯保暖，常规“三抗”治疗。术后12～14 d 拆线，6 例踝关节脱位患者6 周后拔除内固定克氏针，其余19 例患者6 周后去除石膏托开始功能锻炼。

2 结果

本组25 例腓肠神经营养血管皮瓣术后7 例出现不同程度的张力性水疱，经换药后愈合;4 例皮瓣与创面边缘延迟愈合。25 例患儿均获随访，随访时间2～26 周，平均时间10.8周。所有皮瓣血运良好，色泽接近正常。按Amer-lindholm 评定法:优13 例，良8 例，差4 例，优良率84.0%。见图1～图4。

3 体会

儿童足跟部车轮绞伤，因受伤时车轮辐条的反复碾挫，足跟部皮肤、皮下组织往往呈“布条”样损伤(见图1)，且伤口污染严重，经清创手术后，皮肤、皮下组织及跟腱多有缺损，直接吻合跟腱、拉拢缝合皮肤及皮下组织均困难。如一期清创不彻底，伤口内线结会成为创面感染反复不愈的根源。本组病例一期清创后跟腱断端均旷置，VSD覆盖创面，持续负压吸引，且VSD 覆盖创面前和去除后均取创面渗出物细菌培养，根据培养结果针对性使用抗菌药物，最大限度防止因感染导致二次腓肠神经营养血管皮瓣手术失败。

图1 患儿7 岁。摩托车后轮绞伤。伤口损伤严重。

图2 二期跟腱止点重建，拉出钢丝纽扣固定后皮肤仍有缺损。

图3 腓肠营养神经血管皮瓣修复明道转移修复创面，皮瓣血运好。

图4 术后6 周复查，去除石膏托，皮瓣愈合良好，外观不臃肿。

本组患者跟腱的损伤一期清创时以清理断端为主，尽量减少对腱周软组织的剥离，保护腱周血运。二期再次清除断端的增生肉芽组织，修复均采用腓肠肌肌腱瓣翻转延长重建，是因为患儿年龄较小，采用肌腱移植等方法修复给患儿造成其他创伤。儿童的可塑性强，跟腱愈合需要一个改造塑形的过程，循序渐进的应力刺激能使愈合组织中的弹性纤维趋向一个共同的方向［1］，从随访患者的情况看患儿踝关节主动伸屈活动、行走及提踵恢复理想，随年龄增长跟腱强度的变化还需继续随访。

软组织缺损创面经VSD 覆盖后二期均有不同程度的肉芽生长，但跟腱重建后仍无法采用局部植皮的方法覆盖创面，且植皮术后易形成瘢痕粘连及挛缩［2］，影响踝关节功能的恢复。对于足跟部软组织缺损的修复方法很多，如局部皮瓣、游离皮瓣和神经营养皮瓣等，局部皮瓣修复创面小，修复范围有限;游离皮瓣虽外观良好，但对于儿童需要精细的操作技术，手术较复杂，手术时间长，风险也相对较高。腓肠神经营养血管皮瓣优点:(1)手术操作简单，腓肠神经、小隐静脉行走较为恒定，变异相对少，皮瓣易存活;(2)良好的腱周组织保护加上腓肠神经营养血管皮瓣转移后重建跟腱表面有深筋膜覆盖，减少了术后跟腱粘连;(3)皮瓣抗感染能力强，耐磨，小腿后侧皮肤相对松弛，皮瓣面积小可直接缝合供区创面，对儿童生长发育无不良影响。切取腓肠神经营养血管皮瓣操作应注意以下几点:(1)术前尽量用多普勒血管探测仪确定各穿动脉的穿出点位置，以避免解剖变异造成术中寻找困难，提高皮瓣转移的成功率;(2)切取皮瓣至深筋膜层时，将皮肤和深筋膜间断缝合几针防止脱离［3］，影响皮瓣血供;(3)术中应于皮瓣蒂部结扎小隐静脉，以预防静脉血倒灌，减少皮瓣水肿和水疱形成。本组7 例出现不同程度的张力性水疱患者均是早期未结扎小隐静脉，后期结扎小隐静脉后未再出现皮瓣水疱;(4)皮瓣旋转时尽量选择明道，可容纳蒂部并略有多余空间，避免蒂部受压影响血供;(5)儿童皮下脂肪较厚，皮瓣切取后可适当剪除皮瓣边缘脂肪修薄皮瓣。本组4 例患儿因为皮瓣边缘较厚，而创面周围皮肤凹陷，缝合时形成高度差，导致皮瓣与创面边缘延迟愈合。

儿童足跟部外伤性软组织缺损一期清创VSD 覆盖创面，二期重建跟腱后腓肠神经营养血管皮瓣修复创面，配合循序渐进的功能锻炼，随着患儿的生长发育，足踝部关节功能能得到最大限度的恢复，可取得满意的治疗效果。

［1］ 叶永平，符臣学，徐 皓.跟腱断裂再手术原因分析及对策［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(2):151-153.

［2］ 李海峰，顾三军，寿奎水，等. 儿童开放性跟腱断裂伴皮肤缺损的治疗体会［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26(7):655.

［3］ 侯春林，顾玉东.皮瓣外科学［M］.上海:上海科学技术出版社，2006:678.