王益波 王 俊

(上虞市中医院,浙江 上虞 312300)

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是最常见的心肌病类型,主要特征是左心室或双心室心腔扩大和收缩功能障碍,产生充血性心力衰竭,常伴有心律失常,尤以室性早搏多见。稳心颗粒联合比索洛尔治疗扩张型心肌病室性早搏疗效报道少见。作者2008年1月～2013年6月利用稳心颗粒与比索洛尔对108例扩张型心肌病室性早搏进行对比观察,评价其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2008年1月～2013年6月在门诊和住院的108患者,经心脏彩色多普勒超声检查、临床症状符合扩张型心肌病诊断标准,结合《实用内科学》[1]和《临床动态心电图图谱》[2]制定具体诊断标准为:(1)临床表现为心脏扩大,心室收缩功能降低伴或不伴有充血性心力衰竭;(2)心脏扩大X线检查心胸比＞0.5,超声心动图示全心扩大,尤以左心室扩大为显,左室舒张期末内径(LVEDD)≥2.7cm/m2,心脏可呈球型;(3)LVEF＜45%和(或)左心室缩短速率(FS)＜25%;(4)均有频发室性早搏(动态心电图示室性早搏＞30次/小时)。排除引起心肌损害的其他疾病,如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌肉性疾病等。排除糖尿病、病态窦房结综合征、心室率＜60次/min、Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞患者及明显充血性心力衰竭患者。随机分为比索洛尔组、稳心颗粒组和治疗组(稳心颗粒和加比索洛尔联合组)。比索洛尔组36例,男20例,女16例,年龄43～75岁,平均(48.7±6.6)岁;稳心颗粒组36例,男 20例,女 16例,年龄 42～74岁,平均(49.5±7.7)岁 ;治疗组 36 例,男 19 例、女 17 例,年龄44～75岁,平均(49.4±7.9)岁。三组患者治疗前的年龄、身高、体质量、病程等一般情况差异无统计学意义(P＞0.05),具体情况见表1。

表1 三组患者治疗前一般情况比较(±s)

表1 三组患者治疗前一般情况比较(±s)

组 别 n 男/女 年龄(岁) 身高(cm) 体质量(kg) 病程(周) P治疗组 36 19/17 49.4±7.9 164.3±8.5 56.2±6.7 41.7±3.3 ＞0.05比索洛尔组 36 20/16 48.7±6.6 165.8±2.2 55.2±6.1 40.2±4.2 ＞0.05稳心颗粒组 36 20/16 49.5±7.7 166.3±5.2 55.8±7.1 41.2±6.2 ＞0.05

1.2 治疗方法 治疗前三组均停用抗心律失常药物1周,用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂、洋地黄类药物、利尿剂、硝酸酯类、醛固酮受体拮抗剂等作为基础治疗。比索洛尔组给予比索洛尔片(富马酸比索洛尔片,德国默克公司生产),起始每次1.25mg,1次/d,逐渐加量,按1.25、2.5、5mg倍增,能耐受者直至 5mg,1次/d 维持;稳心颗粒组给予稳心颗粒(步长稳心颗粒,山东步长制药有限公司生产)9g,3次/d,口服。治疗组在比索洛尔组用药基础上给予稳心颗粒每次9g,3次/d,口服。疗程均为8周。分别观察治疗前后血压、心率变化和室性早搏改善情况等临床症状及不良反应。

1.3 观察指标 治疗前三组患者均监测心率、血压,并作肝功能(丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素)、肾功能(肌酐)系列检查,并记录病情及不良反应,疗程结束时进行动态心电图检查,观察24小时室性早搏的次数。

1.4 疗效判定标准 参照《实用心脏病并发症学》[3]制定。(1)显效:治疗后室性期前收缩的次数较治疗前减少70%;(2)有效:治疗后室性期前收缩的次数较治疗前减少50%～70%;(3)无效:治疗后室性期前收缩的次数减少小于50%。

2 结 果

2.1 治疗后疗效 结果见表2。

表2 三组患者治疗后疗效比较(±s)

表2 三组患者治疗后疗效比较(±s)

与比索洛尔组及稳心颗粒组比较 *P＜0.05,**P＜0.01

室性早搏(次/24小时)组 别 n治疗前 治疗后显效 有效 无效 总有效 室性早搏降低率(%)治疗组 36 2882.5±819.6 296.8±79.3** 18(50.0)** 15(41.7)* 3(8.3)** 33(91.7)** 89.7比索洛尔组 36 2803.1±637.1 721.3±103.1 12(33.3) 13(36.1) 11(30.6) 25(69.4) 74.3稳心颗粒组 36 2884.7±742.1 688.6±158.3 13(36.1) 13(36.1) 10(27.8) 26(72.2) 76.1

由表2结果可知,治疗前,治疗组与两个对照组患者的室性早搏差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后,与比索洛尔组及稳心颗粒组相比,治疗组(稳心颗粒和加比索洛尔联合)用药后,室性早搏减少次数、显效率和有效率差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。治疗后,治疗组、比索洛尔组和稳心颗粒组的总有效率分别为91.7%、69.4%和72.2%,24小时室性早搏降低率分别为89.7%、74.3%和76.1%。因此,在维持总心率和血压不偏低的前提下,稳心颗粒联合比索洛尔片治疗组治疗扩张型心肌病室性早搏的疗效明显优于单用比索洛尔片或者单用稳心颗粒的治疗效果。

2.2 不良反应比较 三组用药治疗后,主要进行血压、肝功能、肾功能、心率和胃肠道反应等不良反应的监控来评价其用药的安全性。三组均未发生严重不良反应,三种治疗用药方案均安全,具体结果报告见表3-5。

表3 三组患者治疗前后血压变化不良反应比较(±s)

表3 三组患者治疗前后血压变化不良反应比较(±s)

三组治疗前后比较 *P＜0.05

收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)低血压例数(BP＜90/60mmHg)组 别 n治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 36 114.8±13.2 101.8±18.2* 73.6±7.9 67.8±8.1* 0 1比索洛尔组 36 117.2±12.5 99.6±21.1* 75.9±8.1 66.8±7.4* 0 3稳心颗粒组 36 115.3±21.1 104.8±10.9* 74.1±7.5 68.4±5.3* 0 0

表4 三组患者治疗前后肝功能不良反应比较(±s)

表4 三组患者治疗前后肝功能不良反应比较(±s)

三组治疗前后比较 *P＜0.05

丙氨酸氨基转移酶(U/L)天冬氨酸氨基转移酶(U/L)总胆红素(μ mol/L)组 别 n治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治 疗 组 36 30±10.3 35±7.9* 25±16.7 28±9.3* 12.3±10.5 15.2±8.9*比索洛尔组 36 32±16.2 36±6.8* 26±7.7 27±6.5 13.5±2.9 14.9±6.8稳心颗粒组 36 29±12.3 37±19.9* 28±17.2 30±18.3* 15.8±20.7 17.2±19.3*

表5 三组患者治疗前后肾功能、心率和胃肠道反应等不良反应比较(±s)

表5 三组患者治疗前后肾功能、心率和胃肠道反应等不良反应比较(±s)

三组治疗前后比较 *P＜0.05

肌酐(μ mol/L)心率(次/min)组 别 n治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗后出现胃肠道反应例数治 疗 组 36 79.3±15.6 78.2±17.2 78±20 70±22* 1比索洛尔组 36 85.1±19.2 83.2±18.3 80±12 68±17* 0稳心颗粒组 36 88.5±25.2 90.8±23.8 75±14 72±19* 2

2.2.1 血压变化不良反应 由表3可知,治疗组出现1例,比索洛尔组出现3例,主要表现为头晕、低血压(BP＜90/60mmHg)等症状,比索洛尔片减量处理后,症状得到有效缓解。治疗后三组的收缩压和舒张压均有一定程度的下降,下降程度由大到小分别为比索洛尔组、治疗组和稳心颗粒组。

2.2.2 肝、肾功能不良反应 由表4可知,治疗后三个实验组的肝功能主要指标(丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素)虽然均有一定程度的上升,但都属于正常值范围(丙氨酸氨基转移酶9～50U/L、天冬氨酸氨基转移酶15～40U/L、总胆红素 5～22μ mol/L);由表 5可知,治疗后治疗组、比索洛尔组和稳心颗粒组的的肾功能指标(肌酐)比较差异无统计学意义(P＞0.05),都属于正常范围(60～133μ mol/L)。因此,三组治疗前后肝功能、肾功能指标均无明显变化,未出现此方面的不良反应。

2.2.3 心率变化不良反应 由表5可知,治疗后三组的心率也有一定程度的下降,但都属于正常范围(60～100次/min)。

2.2.4 胃肠道反应不良反应 由表5可知,治疗组(稳心颗粒与加比索洛尔联合)出现1例,稳心颗粒组出现2例,主要表现为腹胀、恶心等症状。对症处理后不良反应均得到有效缓解。

3 讨 论

扩张型心肌病是以心室扩大、心肌收缩功能障碍为主要特征,是最常见的两种心肌病类型之一,其病因及发病机制仍不明确[4]。中医根据其临床症状可归属于中医学“惊悸”、“怔仲”、“脉结代”等范畴[5],临床表现为心慌、惊恐不安、脉律不齐,伴气短、胸闷、憋喘、头晕等症状[6]。交感神经系统被激活是导致心室扩大、心肌重构的主要神经因素[7]。室性早搏的频繁发作可导致心排血量减少、晕厥,甚至引起心绞痛,可使冠状动脉血流量减少20%,脑循环血量减少12%～25%,肾血流量减少8%～10%[8],因此临床上越早控制此类心律失常,则患者猝死的几率越小。

比索洛尔是继阿替洛尔、美托洛尔之后第三代长效β-受体阻滞剂,为Ⅱ类抗心律失常药,临床上常用于治疗高血压、冠心病、慢性稳定性心力衰竭、室性和室上性心律失常等,具有高选择性、长效、强效、不良反应小等优点,可抑制交感神经激活,减少β1受体下调,防止儿茶酚胺引起的心肌损伤和坏死,消除扩张型心肌病室性早搏的病理基础[9-10]。但如用药不当,会有致心律失常、低血压等不良反应出现,一定程度上限制了其临床应用范围。稳心颗粒是根据我国医学中针对室性早搏的发病理论,主要由党参、甘松、三七、黄精、琥珀等组成[11]。党参中的党参碱有减慢心率的作用,有利于改善心功能;黄精具有降脂、降压、增加冠脉血流量及强心作用;三七具有活血化瘀、减慢心率、降低心肌氧耗量、改善微循环、调节心肌缺血及缺氧状态的作用,对心律失常有明显疗效;琥珀具有强心安神、镇静、利水消肿的功效,对各种心律失常有一定疗效;甘松能延长心肌细胞的动作电位时程(APD),抑制触发活动(抑制晚钠电流),较高浓度下减少跨心室壁复极离散度(抑制晚钠电流),从而中断折返激动,同样具有抗心律失常的作用[10]。在治疗室性早搏时,稳心颗粒虽然很大程度上克服了比索洛尔的低血压等不良反应,但也存在疗效慢,且长期服用后容易出现症状反复、胃肠道反应等缺陷,因此,单有稳心颗粒会一定程度上限制其临床应用。

中医治疗室性早搏的临床疗效优势在于其整体治疗,虽然在病因病机、辨证施治等方面缺乏统一认识,尚需进一步规范化,但以中西医结合治疗室性早搏将会兼顾中医和西医的优势,取得更好的治疗效果[12]。比索洛尔组对室性早搏控制不佳时,需加大比索洛尔剂量,这样容易导致心率过缓和血压偏低等不良反应的发生,由表3可知比索洛尔组发生了3例低血压的不良反应,因此,比索洛尔剂量不能一直加大,需严格限量。使用稳心颗粒联合比索洛尔进行治疗,只有1例低血压不良反应发生,可降低低血压等不良反应的发生。稳心颗粒组出现2例胃肠道不良反应,而稳心颗粒联合比索洛尔治疗组只有1例胃肠道反应,也可减少胃肠道等不良反应的发生。与单用比索洛尔或稳心颗粒相比,联合治疗不但可减少不良反应的发生,还可大大提高疗效,通过表2中的数据计算可得,治疗组(稳心颗粒联合比索洛尔)的24小时室性早搏降低率、显效率和总有效率与比索洛尔组相比分别提高15.4%、16.7%和22.3%,与稳心颗粒组相比分别提高13.6%、13.9%和19.5%。因此,稳心颗粒联合比索洛尔治疗扩张型心肌病室性早搏比单用比索洛尔或单用稳心颗粒的疗效和安全性都更佳,其不良反应少,值得临床推广应用。

本文108例患者目前尚有91例长期在本院门诊随访。随访结果表明,坚持稳心颗粒联合比索洛尔用药治疗的有28例;临床试验结束后因单用稳心颗粒症状反复早搏次数增多改为稳心颗粒联合比索洛尔用药治疗的有18例;因单用比索洛尔仍有心悸胸闷早搏症状而加用稳心颗粒治疗的有5例;需大剂量比索洛尔控制室性早搏,但又出现血压降低和心率减慢,不能耐受而改小剂量比索洛尔联合稳心颗粒治疗的有7例。通过门诊随访统计后,三组的108例患者中,目前有58例患者使用稳心颗粒联合比索洛尔治疗室性早搏改善心悸胸闷等症状,比疗效观察期增加22例。因此,稳心颗粒联合比索洛尔治疗扩张型心肌病室性早搏的远期疗效也值得肯定,适合在临床广泛及长期应用。

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