程丽艳 王秀芝 史 红

(浙江省医学科学院,浙江 杭州 310013)

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome,CP/CPPS)是一种成年男性常见的综合病症,症状复杂,病程迁延,严重影响患者的生活质量。美国、欧洲和亚洲的发病率在3%～16%。据统计美国每年患前列腺炎的人数超过200万[1],CP/CPPS的发病率高达5%～14%[2]。CP/CPPS的病因和发病机制复杂,目前尚无标准的治疗方法。临床常用的西医治疗包括抗生素、α-受体阻断药、非甾体抗炎药、物理疗法等[3～4]。为了弄清这些疗法的特点,作者就慢性前列腺炎的治疗近况作一综述并进行简析。

1 治疗现状

1.1 抗生素 Nickel等[5]和Alexander等[6]曾报道左氧氟沙星和环丙沙星并不比安慰药更能缓解CP/CPPS症状,对于难治性CP/CPPS患者,氟喹诺酮类药物改善慢性前列腺炎症状指数(NIH-CPSI)评分的作用也不大。在另两项无安慰药对照的试验中,早期诊断的患者对抗生素治疗的敏感性较高(对氧氟沙星、环丙沙星和左氧氟沙星的反应率达50%～75%)[7～8]。这说明CP/CPPS患者在使用抗生素治疗时,病程长短及是否为初治对疗效好坏至关重要,病程大于4周,曾接收过多种方法治疗的患者疗效同安慰剂相当,而病程小于4周及未曾治疗的患者的疗效高达 75%。一般临床推荐疗程为6周[9],需随时观察用药,注意不良反应,定期检查血常规,肝肾功能,高度警惕菌群失调,按期行EPS检查以确定疗效,如无改善,应停用抗生素。原则上选择脂溶性抗生素,易通过前列腺屏障并在前列腺体内达到治疗浓度,呈弱碱性,与血浆蛋白结合率低的抗生素。常用的有阿齐霉素、克拉霉素、多西环素、氧氟沙星等。

1.2 α-受体阻滞剂 新一代α-受体阻断药有特拉唑嗪、多沙唑嗪和坦洛辛等,对CP/CPPS有显著疗效,能使紧张的膀胱颈和前列腺组织松弛,降低尿道闭合压,消除排尿时前列腺内尿液反流,改善排尿功能,从而消除前列腺炎患者的症状,且对机体其他部位的受体影响很小,很少有体位性低血压等不良反应[10]。Tugcu等[11]研究表明:坦洛辛(Tamsulosin),特拉唑嗪(Terazosin),阿夫唑嗪(Alfuzosin)均可显著缓解症状、改善CPSI;长期用药(12周至6个月)较短期(6周)疗效更佳,用药6周仅缓解症状、改善CPSI总分,而用药12周以上可以缓解疼痛、排尿症状、显著改善生活质量(QOL)及CPSI总分。另外,病程较短、未曾治疗的患者疗效更佳。Alexander等[12]研究更加证实了α肾上腺素能受体阻滞剂并不适合治疗病程较长(6～8年),既往过度治疗特别是曾经服用过α肾上腺素能受体阻滞剂的患者。肾上腺素能受体阻滞剂也可与抗生素联用,但同样疗程少于6周疗效较差。

1.3 非甾体抗炎药 非甾体抗炎镇痛药是治疗CP/CPPS相关症状的经验性用药,其主要目的是缓解疼痛和不适,Nickel等[13]一项随机对照试验,比较抗炎药物与安慰药,结果发现抗炎药首次治疗后CP/CPPS患者症状改善不明显,NIH-CPSI评分亦无变化。然而,随着抗炎药剂量的增加,治疗6周后,与安慰药组比较,有更多的患者对药物有明显反应,说明抗炎药至少对一部分患者有效。Parsons等[14]证实了硫酸戊聚糖能够缓解CP/CPPS疼痛及排尿症状,但Nickel等[15]报道硫酸戊聚糖首次对CP/CPPS患者治疗无效,再次治疗却有效,表明硫酸戊聚糖与抗炎药疗效相似。

1.4 植物制剂 植物制剂主要指花粉类制剂与植物提取物,其药理作用较为广泛,有非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用。Wagenlehner等[16]研究发现花粉提取物(舍尼通)治疗效果优于安慰剂。程丽艳等[17]报道槲皮素具有良好的临床治疗非细菌性前列腺炎的作用,并能缓解排尿困难症状,且不良反应小。舍尼通长期(6个月)治疗CP/CPPS患者,在缓解排尿症状有显著效果。提示寻找依从性好、不良反应少、毒性低的植物药应用于CP/CPPS的防治,将有广阔的发展前景。

1.5 神经调节类药物 精神心理因素在CP/CPPS发病中的作用也越来越受到学者们的重视,研究发现CP/CPPS患者常伴有抑郁、焦虑等心理障碍,Anderson等[18]通过实验研究验证了CP/CPPS患者具有相关的社会心理障碍及下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍,结果发现CP/CPPS患者知觉压力、焦虑以及皮质醇觉醒反应显著高于对照组。精神心理障碍不仅是CP/CPPS主观症状不易改善和加重的原因,同时也影响CP/CPPS的治疗效果,提示心理干预是CP/CPPS治疗过程中不容忽视的环节。总之,在治疗前列腺炎的同时给予患者针对性的心理疏导和情感支持,引导其正确认识疾病以及建立健康的生活方式,必要时选择使用抗抑郁药及抗焦虑药,既可以明显改善患者情绪障碍症状,还可以明显改善身体的不适与疼痛。可选择的抗抑郁药及抗焦虑药主要有三环类抗抑郁剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和苯二氮艹卓类药物等,临床使用时必须重视这些药物的不良反应。

1.6 其他药物 别嘌呤醇具有降低血清和尿液内尿酸作用,对前列腺内尿液反流的患者可能有益,需进一步证实。微量元素、维生素、免疫抑制剂如雷公藤多甙等对某些选择性患者可能有效,但要在临床广泛推广,还要做很多临床工作。Lombardo等[19]最近研究了一种新的膳食补充剂对CPPS的影响,结果显示这种由番茄红素、儿茶素、鞣花酸、硒和锌组成的膳食补充剂显著性降低了患者疼痛感和前列腺液中的白细胞数。值得重视和进一步深入研究。

1.7 辅助疗法 目前常用的物理疗法包括前列腺按摩、生物反馈、微波、射频、超声等。前列腺按摩可使前列腺变软,促进前列腺排空。一方面体积缩小,有利于改善症状,另一方面疏通前列腺导管,有利于前列腺腺泡内炎症坏死物质排空,也有利于抗菌药物更好地渗入到前列腺组织内,还可改善前列腺的局部血液供应,总的来说,前列腺按摩在治疗中要结合药物治疗,起到辅助治疗的作用;生物反馈治疗可以使盆底肌肉疲劳性松弛,并使之趋于协调,同时松弛尿道外括约肌,从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状,系无创伤性治疗,为可选择性治疗方法;微波、射频等热疗原理均是通过其热效应促进前列腺局部的血液循环,增加前列腺腺泡和腺管的通透性,有利于炎症的吸收和消退改善患者的症状,但其不可避免的会损伤睾丸的生精功能,对于未婚及生育者不推荐,不妨采用一个最简单最方便最经济的治疗用具:热水袋,将热水袋置于小腹部既可使温热效应一定程度上作用于前列腺的周边,也无危害。总之,物理疗法短期内虽有一定的缓解症状作用,但尚缺乏长期的随访资料,在治疗中,只作为辅助疗法。

2 小 结

综上所述,除少数几种治疗药物,如植物制剂(槲皮素、花粉萃取物舍尼通)之外,绝大多数大样本、设计良好的RCTs表明,抗生素、抗炎药物、α-受体阻滞剂等药物单一的使用效果并不很理想,适用范围还取决于病程的长短以及是否是初次治疗等因素,即使选择了较合适的药物,其剂量、用药周期对于不同患者也有着不同的要求,从而使得CP/CPPS的治愈率不高而且易复发。CP/CPPS是一种异质性疾病,它是一种具有不同病因(或多种病因的组合)、不同临床表现以及不同疾病进程的临床综合征,每个个体对同一治疗的疗效也可能不同。这种特性决定了RCTs研究结果不尽如人意。因此,根据每个患者的临床特征制定相应的个性化治疗方案是该病治疗的一个方向。

正是基于对CP/CPPS的以上重新认识,国外研究者目前制定了能够对CP/CPPS进行分类并指导临床个性化治疗的表型分类系统“UPOINT”。UPOINT由6个独立的因子组成,分别为排尿症状(U)、社会心理(P)、器官特异性(O)、感染(I)、神经/系统性(N)及盆底肌疼痛(T)[20～23],并且给出了各个因子相应的临床评估项目、特征和治疗措施,患者进行各个临床评估项目,根据临床特征,将分为一个或多个表型组合,然后为患者制定个性化的综合治疗方案,该分类系统的实用性及有效性已经得到临床研究的初步验证[24],其有效性还需要更大样本、多中心的临床研究进一步的验证,并在此基础上进行必要的改良以更符合临床需要。作者认为在大样本、多中心的临床研究基础上对此分类系统进行改进,加入中医辨证诊治理论,并最终制定出属于中西医结合诊治CP/CPPS的UPOINT表型分类系统,是一件很有意义的事,或许能弥补现有的西医疗法中的不足。

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