何建影 党爱亮 张明珍

北京军区解放军第464 医院，天津 300381

护理评估是有目的、有计划、系统地收集病人资料，并对收集的资料进行系统评价，从而对护理对象和相关事物作出护理评估大概推断，从而为护理活动提供基本依据[1]。为了探讨医院电子护理软件升级后新护理评估的应用效果，该院2013年前应用旧的护理软件，2013年后启用新的护理软件。该研究欲比较护理软件升级前后护理评估应用的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该研究中，研究对象有两部分，一部分为实际操作并熟悉升级前和升级后护理软件的50名护理工作人员，另一部分为2012年护理软件升级前该院各专科中随机抽取的260例患者 （对照组）和2013年护理软件升级后该院各专科中随机抽取的260例患者（观察组）。

1.2 护理软件介绍

1.2.1 升级前护理软件 升级前护理软件仅为住院评估单，主要包含患者的性别、年龄、职业、民族、文化程度、婚姻、宗教信仰、入科时间、入院方式、诊断、护理等级、既往史、家族史、过敏史、过敏源、资料收集时间、责任护士、体温、度数、脉搏、血压、体重、意识、呼吸、心率、咳嗽咳痰、褥疮情况、疼痛、听力、视力、活动、体位、营养、水肿、引流管、体重变化、饮食、食欲、睡眠、排便、排尿、吸烟、饮酒、药物依赖、情绪、经济负担、住院态度、阳性资料描述（限200字内）、出院时间、出院指导、出院去向、待解决的护理问题等53个问题。

1.2.2 升级后护理软件 升级后护理软件住院评估单对升级前内容进行细化，其中细化后的住院评估单就包含了6 大项内容。还增加了专项护理风险动态评估记录单模块和专项护理风险签字单模块。

1.2.2.1 一般资料 由以下内容组成：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、文化程度、职业、入院诊断、入院方式、入院类型、护理等级、家族史、既往史、过敏史、过敏源。

1.2.2.2 护理查体 由以下内容组成：T、P、R、BP、体重、身高、面容、巩膜、眼睑、结膜、意识、昏迷患者需填写：（瞳孔大小、对光反射、压眶反射）、呼吸方式、呼吸困难、语言沟通、吞咽、咳嗽/咳痰、视力、视力辅助工具、听力、听力辅助工具、口腔：（口唇、牙龈、牙齿、口腔粘膜）、皮肤粘膜：（完整性、皮肤粘膜不完整描述、皮疹、皮下出血、水肿、瘙痒）、压疮情况、压疮部位、压疮范围、体位、营养、肢体状况（肢体脊柱、肢体四肢）、饮食形态（膳食类型、饮食习惯、食欲、体重变化、增加/下降）、睡眠情况、辅助睡眠药物、药物依赖、排尿情况、有无排尿困难、有无尿液刺激征、排便情况、造口部位、便秘每周次数、是否辅助排便、腹泻每日次数、引流管类型、引流管位置、静脉导管类型、静脉导管位置、吸烟、饮酒。

1.2.2.3 心理与社会 由以下内容组成：宗教信仰、住院态度、生活状况、医疗费别、情绪。

1.2.2.4 阳性资料描述 简要描述即可，限制在100字以内。

1.2.2.5 入院沟通 由以下内容组成：介绍入院须知内容、介绍入院环境、请假规定说明、贵重物品妥善保管说明、介绍主管医生及责任护士、通知医生。护士以打勾的形式表示完成。

1.2.2.6 专项护理风险评估 包括：生活自理能力评估、压疮危险因素评估、跌倒/坠床危险因素评估、脱管危险因素评估、疼痛评估、Glasgow 昏迷评估6 项内容。护士通过资料收集完成首次评估，根据危险因素得分，确定患者的生活自理能力和有无压疮、跌倒/坠床、脱管的风险以及有无疼痛、昏迷，从而采取相应的护理措施。

1.2.2.7 专项护理风险动态评估单 针对专项护理风险评估内容，设定复评频次及时机要求。其中自理能力评估：自理患者每周复评1次，需协助患者每3 d 复评1次，完全依赖患者每天复评1次，患者病情变化随时复评；压疮、跌倒/坠床、脱管评估：有危险因素采取措施并每班复评1次至危险因素消失，病情变化随时评估；疼痛评估：疼痛患者、术后及病情发生变化时每班复评至疼痛消失，口服止痛药物1 h后评估，应用针剂止痛30 min后评估。

1.2.2.8 护理风险评估签字单 压疮、跌倒/坠床、脱管3 项内容如存在危险因素，护士需当班打印此单，其中每项危险因素都有相对应的护理措施7～8 项，护士针对患者病情选择相对应的护理措施前打勾，告知患者本人或家属存在的危险项目，采取有效杜绝危险发生的措施并进行健康宣教，家属知情并签字。

1.3 评估指标

比较护理软件升级前后护理人员的满意度、护理软件能否满足护理工作需要、护理效果、患者满意度等。

1.4 统计分析

采用SPSS13.0 统计分析软件对数据进行统计分析。两组计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 护理人员的评价比较

护理软件升级前、后护理人员的满意度比较，升级前和升级后差异有统计学意义（χ2=50.1，P<0.001）。护理软件升级前后护理人员的满意度比较，升级前和升级后差异有统计学意义（χ2=78.67，P<0.001）。护理软件升级前后护理效果比较，升级前和升级后差异有统计学意义（χ2=17.8，P<0.001）。

表1 升级前后护理人员评价[n(%)]

2.2 患者的满意度比较

由于护理软件对护理工作记录的内容不同，对护理人员观察和关心患者的要求也不同，护理软件升级前后患者的满意度一定程度上也体现了护理软件的应用效果和应用价值。护理软件升级前后患者的满意度比较，升级前和升级后差异有统计学意义（χ2=102.4，P<0.001）。

表2 两组患者的满意度比较[n(%)]

3 讨论

护理工作是医院的基础工作，也是非常重要的工作内容。护理效果的好坏对患者的疾病恢复和身心健康都有重要影响。医院电子护理软件是将护理工作信息化的重要工具[2]，该软件内容能否涵盖护理的日常工作，能否提升护理人员的工作质量，能否通过软件对护理工作的界定达到提供护理人员护理质量的目的，这些是电子护理软件应最终考虑和解决的问题。

该院2012年及以前均使用旧版的护理软件，该系统对护理工作的内容定义较为简单，且各项内容一一罗列并没有进行归类，护理记录单的分析和应用价值不高。此外，该软件不能体现全部的护理内容，起不到督促护理工作质量改进的效果。适应信息化发展和护理工作的改进需求，2013年该院启用新的护理软件，细化了住院评估单，添加专项护理风险评估单及动态评估单和专项护理风险签字单等内容，每部分涵盖了很多详细内容，对患者身心情况进行记录。该系统内置的评估评价体系，使升级后的评估单具有科学性、安全性和可操作性。

该研究对比护理软件升级前后护理评估的应用效果发现，护理人员对护理软件升级后的满意度、对护理工作的适应性以及护理效果均优于升级前，患者的满意度明显高于升级前。可见，护理软件的升级对护理工作起到非常重要的促进和激励作用。

总之，新的电子护理软件能从身心方面对患者和护理效果进行评估评价，是适应时代要求的产物。加强护理人员应用软件的培训和理论知识的考核也是保证护理软件能够得到普遍应用的前提。

[1]陈君英.护理电子病历质量控制系统的设计和应用[J].护理与康复,2006,5(6):458-459.

[2]鲍凤香,闫秀霞,林萍.整体护理病历信息系统软件的研究与开发[J].护理学杂志,2006,21(1):62-64.