关 英

沈阳市骨科医院，辽宁沈阳 110044

随着关节镜事业的不断发展，使得采取一期关节镜下修复多发韧带损伤成为了临床上较为常规的治疗方案。由于多发韧带损伤因素多，手术时间长，术后制动时间长，因此不利于临床康复及护理，可导致膝关节粘连纤维性僵直，严重影响患者术后功能。2011年1月—2013年1月期间，该院采用关节镜下有限松解粘连带结合手法松解术治疗膝关节粘连僵直患者43例，并辅以相应的围手术期康复护理，效果满意，旨在探讨多发韧带重建术后关节粘连的的围手术期护理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组43例，男35例，女18例；年龄46～53岁，平均48.6岁；前后交叉韧带同时断裂13例，前后交叉韧带同时断裂合并内侧副韧带断裂14例，后交叉韧带断裂合并内侧副韧带断裂11例，前交叉韧带断裂合并内侧副韧带断裂5例，右膝28例，左膝15例；病程2～10个月，平均3.4个月；关节活动度：屈曲0°～60°。43例患者Lysholm 评分术前平均(61.2 ±7.6)分。所有患者均采用关节镜下有限清理松解粘连，配合术后系统功能康复训练及护理。

1.2 术前护理

由于患者因为饱尝疾病的折磨，使得膝关节屈伸功能受限，严重影响生活质量，还需二次入院手术，对术后肢体功能改善抱有极大的希望的同时，也充满恐惧。所以护理人员应在术前主动关心患者，了解其心态，并向他们讲述治疗目的和经过，将关节镜手术的优势、手术前后注意事项、术后功能锻炼的重要性和方法等介绍给患者，同时结合成功病例向患者介绍，让患者及家属能较好的认识疾病，树立患者的信心，使其积极配合治疗和护理。

1.3 术后护理

1.3.1 心理护理 介绍手术的过程，完成程度，从而消除患者的思想顾虑。待麻醉逐渐恢复后立即指导患者进行术后的功能康复，告知患者在可耐受的情况下，进行早期功能康复训练对消除术后并发症是非常有益的。为了恢复到更好的效果，一定要遵医生指示进行功能康复训练。

1.3.2 术后一般护理 术后去枕平卧6 h；抬高伤肢于心脏水平，以利静脉回流。同时给予双下肢气压泵治疗，以预防深静脉血栓形成。膝关节局部冰袋冷敷24～72 h，每2 h 冰敷30 min，以减轻伤口出血和肿胀，随时观察伤肢血循、知觉、活动情况。有学者[1]肯定了该方法的治疗作用，认为功能锻炼配合冰敷可明显防止近膝关节处骨折伸膝装置粘连。

1.3.3 术后药物管理 为减少渗出，除了术后冰敷外，配合脱水剂治疗，加强治疗效果。早期锻炼时可引起疼痛，因此不利于术后康复。故麻醉消退后，使用吲哚美辛栓肛塞，吲哚美辛的作用主要有：①术后镇痛，促进炎症吸收。②预防粘连松解术后最大的术后并发症：异位骨化的发生。

1.3.4 术后功能锻练 功能锻炼遵守早期开始，循序渐进，被动主动相结合，无痛或尽可能无痛的原则进行。手术成功的关键是术后早期功能锻练；后期的功能锻炼可使挛缩的软组织得到有效伸长，所以必须坚持长期的功能锻炼。

主动功能锻炼包括股四头肌的锻炼和髌骨内推训练锻炼①股四头肌的等张收缩训练是维持肌力以及克服关节再次粘连最重要的早起功能锻炼。术后当天即麻醉消退后，肢体恢复活动能力后，即开始功能锻炼。有学者[2]提出了，指导患者进行股四头肌等长和等张锻炼对早期功能恢复的重要性。股四头肌等张收缩：下肢伸直位，大腿肌肉尽全力主动收缩，膝关节用力下压保持5～10 s，再放松5 s，5 min/h，手术当日500～1 000次/d，其后增加100～200次/d。②股四头肌等长运动：仰卧位，患膝尽量伸直，抬高下肢至20°～30°，或足跟离床20 cm，维持20～30 s后放下，30次/组，其后每天增加5～10次，3组/d。早期的髌骨内推训练可以预防或减少手术后关节粘连再次发生。通常关节粘连的病人多伴有髌骨活动度丢失，因此早期行髌骨内推训练可以有效的降低再次粘连的发生。我们推荐的方法是：100次/组，早晚各一组。髌骨活动力量要适中。②膝关节被动屈伸锻炼术后第4～5 天，被动屈伸锻炼的指征应该为：股四头肌无明显肿胀僵硬，且全身状态良好，无发热，伸直功能得到较好改善时。每次被动屈伸训练之前，应给予吲哚美辛栓肛塞，并应行髌骨内推训练，100次/组，早晚各1组。被动屈伸训练：坐在床缘，患肢小腿下垂，康复师协助按压患肢，增大屈曲度；或患者仰卧床上，患肢屈髋90°角，患膝尽量屈曲，此时协助按压患侧小腿，以增加膝关节屈曲度；运动量的增加要根据患者的耐受程度，切忌忍痛强行伸屈膝关节，否则会造成滑膜在关节内的挤压，加重滑膜充血水肿。用冰袋在每次运动后冷敷全关节30 min，避免关节内出血导致粘连。被动关节屈伸训练次数需严格限制，尽管有报道肯定CPM的作用，但CPM机反复的过度的被动活动，确实会加重粘连松解术后本已创伤的关节。因此，我们推荐的训练次数是1～2次/d。训练每2～3 d 要有进步，要循序渐进,不可操之过急。

1.4 统计方法

采用SPSS15.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料采用（±s）表示;将患者手术前和末次随访的Lysholm 评分两样本均数采用t 检验（样本符合正态分布）。

2 结果

所有病例均通过门诊或随诊复查，全部病例均获随访6～13个月，平均10个月。术后未见伤口及关节内感染，无皮肤坏死及骨筋膜室综合征。

2.1 膝关节活动度

该组43例术前和末次随访时的ROM比较，配对差值d 不服从正态分布。采用配对设计资料的秩和检验。结果认为差异有统计学意义（P=0.025<0.05）。见表1。

表1 手术前后关节活动度对比（±s）

表1 手术前后关节活动度对比（±s）

调查内容术前术后 P关节活动度42.44±12.25 141±1.20 =0.025<0.05

2.2 膝关节主观评分

使用SPSS15.0 进行Lysholm 主观评分的术前和术后末次随访的统计学评估。对样本进行正态性分析。样本符合正态分布，使用配对设计的t 检验进行分析，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 手术前后关节主观评分对比（±s）

表2 手术前后关节主观评分对比（±s）

评分术前术后t P主观评分61.2 ±7.6 91.7±3.7 2.935 =0.000

3 讨论

膝关节粘连是临床上较为常见的手术并发症，主要原因可归纳为：创伤严重，术后制动时间长，功能恢复方法欠缺等。通常除了严重的关节内粘连，还伴有伸屈肌的挛缩。采用关节镜下松解术治疗膝关节粘连可以作为恢复膝关节伸屈功能的一种较好方法[3]。但手术仅可有限粘连带，对于伸屈肌的挛缩，仍需指导患者术后克服。手术后，应根据患者具体情况，决定康复计划。有学者认为[4]，需根据患者的耐受度增减运动量，切忌忍痛强行伸屈膝关节，否则会引起滑膜在关节内的挤压，加重滑膜充血水肿。有学者[5]对45例关节粘连患者，通过神经肌肉关节促进疗法治疗该病，取得了一定疗效，认为该方法对关节粘连所致的膝关节功能障碍具有明显的促进作用。

通过对该组病人实施术后康复护理,我们发现积极的围手术期给予患者正确的心里指导，最大程度调动患者的能动性,积极配合治疗和护理，同时结合术后积极有效的康复训练，膝关节屈伸功能能够基本恢复正常，得到了满意的临床效果。

[1]陈秋莲.功能锻炼联合冰敷防治近膝关节处骨折患者伸膝装置粘连[J].护理学杂志，2010（20）：26-27.

[2]董纪元，卢世壁，万继芳，等.小切口21例膝关节粘连松解术后连续被动活动治疗膝关节僵直[J].中华骨科杂志，1997，17（11）：675-677.

[3]蒋国学，鲍洁，段荣华.关节镜下松解术治疗膝关节粘连13例回顾分析[J].中外医学研究，2011（6）：75.

[4]刘熙婵，何少生，凌泽凤.关节镜下膝关节粘连僵硬松解术患者的康复护理[J].当代护士，2010（7）:61-62.

[5]吴洪，冉春风，刘丽平.神经肌肉关节促进法对膝关节粘连关节镜松解术后的治疗作用[J].中国康复，2010（2）：123-125.