闵友江,程立红,高洁

(1.江西中医药大学附属医院,南昌 330006;2.南昌市洪都中医院,南昌 330006)

脊髓损伤常由脊柱骨折、脱位或火器伤引起[1]。本病极大影响着患者生活质量,给家人的工作、生活带来了沉重负担。针对脊髓损伤以督脉瘀阻不通为本,肠腑和膀胱功能失调为标的病机特点,课题组近 5年来采用通督脉、通(肠)腑、通调膀胱的三通针法治疗脊髓损伤恢复期截瘫患者,并与普通针刺治疗相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

全部患者为江西中医药大学附属医院针灸康复分院住院患者,符合纳入标准的脊髓损伤患者 60例,其中男51例,女9例;年龄20～62岁;病程最短8星期,最长4个月。60例脊髓损伤患者按就诊顺序随机分为治疗组与对照组,每组30例。两组患者性别、年龄、病程、病位分布、治疗前病情ASIA分级比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1、表2。

表1 两组一般资料比较

表2 两组治疗前ASIA分级比较 (n)

1.2 诊断标准

参照中国人民解放军总后勤部卫生部主编的《临床疾病诊断依据治愈好转标准》中“脊柱骨折合并截瘫”的诊断依据[2]。①有外伤史;②有脊柱骨折的症状和体征;③下肢感觉和运动丧失,大小便失禁;④晚期可有明显肌萎缩,或有褥疮发生,高位截瘫者有呼吸功能障碍;⑤X线摄片可明确骨折部位和情况;⑥CT及MRI检查,有助于了解脊髓受损情况。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准的患者;②年龄在16～65岁之间,男女不限;③病程8星期至4个月(参照《实用康复医学》中“脊髓损伤分期”的依据[3]);④病位在第1胸髓段及以下平面脊髓损伤伴有下肢运动功能障碍;⑤生命体征稳定,神志清楚,手术者伤口已愈合,语言表达能力正常,查体合作,配合治疗及记录填写截瘫治疗评分表;⑥无先天疾患、内分泌疾病、免疫疾病、精神或神经系统疾病,无严重心、肝、肾疾病;⑦无血小板减少、血友病、凝血功能障碍。

1.4 排除标准

①颅脑损伤或 MRI显示脑萎缩者;②合并有肝、肾、造血系统和内分泌系统严重原发性疾病,严重糖尿病,大量饮酒、滥用药物及恶性肿瘤患者;③有针灸禁忌证、意识障碍、痴呆、失语失认、重度抑郁、精神分裂症及其他精神障碍及药物依赖等影响结果判定者;④未按规定治疗或同时接受其他与本试验研究无关的治疗,无法判定疗效者;⑤椎体发育畸形、椎体肿瘤、颈椎结核等患者;⑥不愿配合的患者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 针刺治疗

主穴取水沟、后溪、大椎、腰阳关、脊髓损伤平面上下两个椎体两侧夹脊穴;大肠俞、中脘、天枢、足三里;肾俞、膀胱俞、次髎、石门、中极。配穴取膻中、环跳、风市、伏兔、血海、阳陵泉、三阴交、悬钟、昆仑、解溪、太冲、太溪、殷门、承扶、委中、承山、涌泉。参照新世纪全国中医药院校规划教材《针灸学》定位及操作方法。分前后两次治疗,前面针刺治疗取仰卧位,背面针刺治疗取俯卧位,使用 75%乙醇常规消毒,采用长40 mm针灸针,根据穴位所在部位肌肉丰厚程度,刺入0.3～1.2寸,得气后,提插捻转加强针感(感觉消失部位的穴位只均匀提插捻转即可),行平补平泻手法,留针30 min。

2.1.2 电针治疗

督脉上接大椎、腰阳关穴;尾骶及两侧下肢分别各用一对电极接次髎、足三里;痉挛性瘫痪选连续波,弛缓性瘫痪选断续波,将电针仪时间设定为30 min。

2.1.3 其他辅助治疗

营养神经药物用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠60 mg＋生理盐水100 mL,静脉滴注,每日1次;活血通经药物用丹红注射液40 mL＋5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注,每日1次;留置导尿或间歇导尿;翻身拍背;若尿路感染发热者,需使用抗生素治疗。

2.2 对照组

2.2.1 针刺治疗

参照2006年蒋位庄等主编《中医骨病学》中截瘫的针灸法取穴[4]治疗。痉挛性瘫痪取穴分2组,A组主穴取大椎、命门、腰阳关、膈俞、腰俞、肝俞、肾俞,配穴取承山、昆仑、殷门、委中;B组主穴取悬钟透三阴交、阳关透曲泉、风市、太冲透涌泉、阳陵泉透阴陵泉,配穴取丰隆、阳交、血海。2组穴位交替使用。弛缓性瘫痪取穴分3组,A组主穴取长强、腰阳关、命门、肾俞,配穴取环跳、委中、昆仑;B组主穴取腰俞、八髎、涌泉,阳陵泉透阴陵泉,配穴取承扶、殷门、承山、跗阳;C组主穴取髀关、关元、风市,悬钟透三阴交,配穴取光明、上巨虚、足三里、内庭、阳交、太冲。3组穴位交替使用。

2.2.2 其他辅助治疗

用药、方法同治疗组。

2.3 疗程

每日1次,4星期为1个疗程,疗程间休息1星期,共治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

①损伤平面以下感觉功能,包括轻触觉、痛觉、温度觉、压觉、位置觉、运动觉、两点辨别觉、图形觉;②损伤平面以下运动功能,包括屈髋、伸膝、踝背屈、伸趾、踝跖屈;③损伤平面以下的反射,浅反射包括提睾反射、肛门反射、上腹壁反射、中腹壁反射、下腹壁反射,深反射包括膝跳反射、跟腱反射,病理反射包括巴彬斯基征、欧本海姆征、戈登征、查多克征、脊髓防御反射、髌阵挛、踝阵挛;④大便功能;⑤小便功能。

3.2 疗效判断标准

3.2.1 ASIA分级标准

参照国际脊髓学会《脊髓损伤神经学分类国际标准》(第6版,2006)疗效评价标准,患者的脊髓损伤程度均采用ASIA分级分为5级。

A级:完全性损伤,S4-S5节段无感觉和运动功能保留。

B级:不完全性损伤,在神经平面以下包括S4-S5节段保留感觉功能,但无运动功能。

C级:不完全性损伤,在神经平面以下保留运动功能,且神经平面以下至少一半关键肌肌力＜3级。

D级:不完全性损伤,在神经平面以下保留运动功能,且神经平面以下至少一半关键肌肌力≥3级。

E级:正常感觉和运动功能正常。

3.2.2 疗效标准

显效:脊髓神经功能恢复2级以上。

有效:脊髓神经功能恢复1级。

无效:脊髓神经功能无恢复。

3.3 不良反应处理与记录

为了避免晕针、滞针、血肿、晕血等不良情况的发生,治疗前向受试者做好沟通动员工作,并向其告知治疗过程中及治疗后可能出现的各种情况,消除受试者对针刺产生的畏惧感,并积极配合治疗。治疗时,避免在过劳、过饱、饥饿、大渴或过度紧张等状态下进行治疗,选择舒适持久的体位,减少晕针情况的发生,一旦发生晕针,立刻停止治疗,并立即采取相应处理措施,保证受试者安全。

试验期间出现的任何异常不良反应,紧急处理完成后均应立即填写“不良事件表”,并追踪随访,详细如实记录处理过程及结果,直至受试者恢复正常。不良事件表应随临床资料观察表及功能评分表一并保存。

3.4 质量控制

参加本临床试验的研究者均具有相关临床试验的专业特长,研究人员固定。临床试验前进行研究人员培训,使参与本试验单位的研究人员熟悉本方案及质量要求,标准统一,操作规范,追踪观察,详实记录,对受试者耐心做好解释工作,使其充分理解,同意配合试验后,方可进行临床研究。

3.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析,计数资料采用卡方检验,等级资料采用秩和检验;计量资料采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.6 治疗结果

3.6.1 两组治疗后ASIA分级比较

经2个疗程治疗后,两组ASIA分级病例分布经秩和检验示差异有统计学意义(P＜0.05),说明三通针法治疗恢复期脊髓损伤与普通针刺法相比有差异。详见表3。

表3 两组治疗后ASIA分级比较 (n)

3.6.2 两组ASIA分级显效率比较

两组显效率比较差异有统计学意义(P＜0.05),结果表明三通针法治疗脊髓损伤显效率优于普通针法。详见表4。

表4 两组ASIA分级显效率比较 (n)

4 讨论

截瘫属中医学“痿证”、“体惰”、“血瘀痿”范畴。当脊柱受外界暴力损伤督脉,或致督脉虚损,瘀血阻滞,经气紊乱,运行不畅,气血失调,敷布阳气、运行营气、转输阴精等功能失职,脏腑经络缺乏濡养,使经脉失去“行气血而营阴阳、濡筋骨、利关节”功能,引起经络不通,阳气不达肢体,使皮肉筋脉骨节失于濡养,经气暗耗,皮肉暗萎,关节不用,故肢体萎软、麻木、活动障碍;瘀血内留,腑气不畅,肠腑气血阻滞,传导失司,膀胱开合失权,固摄无力,致二便异常,而成痿证。三通针法是根据脊髓损伤以督脉瘀阻不通为本,肠腑和膀胱功能失调为标的病机特点,选取督脉、肠府和膀胱特定穴或与其相关的经穴为取穴特点并施以相应刺激为主的一种针刺方法。

基于截瘫发病的病机特点,笔者首选督脉和邻近于督脉的华佗夹脊穴为主。督脉为阳脉之海,督脉腧穴与本经同气相应,故采用针刺督脉腧穴及相应有特殊治疗作用的腧穴,如水沟为督脉与手足阳明之会;后溪为八脉交会穴之一,通督脉,又为手太阳小肠经之输穴,调达太阳表里之经气,故可通督脉、太阳之经气;大椎位于督脉,手足三阳经交会穴;夹脊穴亦称华佗夹脊等,具有通理督脉之气、调节脏腑之功[5];腰阳关属督脉,为元阴元阳之所会,具有补肾壮腰、疏通督脉之功。诸穴相互作用以活血祛瘀、益精填髓,从而起到通调督脉之效,使督脉敷布阳气,运行气血津液精髓恢复,以濡养机体皮肉筋脉骨节。

六腑以通为用,以降为顺,其中胃又称“太仓”、“水谷之官”,主受纳与腐熟水谷,以降为和;大肠为“传导之官”,主传化糟粕,大肠传化糟粕是胃之和降功能之延续。肠腑功能失调,胃失和降,传化失职,则大便不通,根据中医学“合治内府”和“阳病行阴、阴病行阳”理论,大便功能障碍,病位责六腑之肠腑,大肠俞有理气降逆、调和肠胃、通经活络之功,《铜人腧穴针灸图经》:“治腰痛,肠鸣,腹胀”,大肠俞可调畅气机,通腑导滞,通经活络;中脘为胃之募穴,八会穴之腑会,具有降逆理气、和胃健脾的作用,六腑以降为顺,肠腑的通调功能是胃和降功能的延续,故中脘穴可以辅助通调肠腑;天枢为足阳明胃经穴,大肠募穴,能双向良性调整大肠气机,具有通便止泻之功;足三里为足阳明胃经合穴,胃的下合穴,能通调肠腑,对肠胃有双向良性调整的作用,《四总歌诀》:“肚腹三里留”。诸穴共同调整肠腑功能,降气通便,促使肠腑恢复其传导之功。

《素问·灵兰秘典论》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”说明膀胱主司尿液的储存与排泄。《灵枢·经脉》:“膀胱足太阳之脉……其直者……入循膂,络肾……”说明足太阳膀胱经的走行与足少阴肾经相表里,膀胱与肾共司气化与水道的通调,肾气主升,参与尿液的生成并控制其排泄,膀胱主降,推动尿液的排除,二者升降调和,则尿液储存与排泄正常。三焦具有通行诸气、运行水液的作用,《素问·灵兰秘典论》:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《灵枢·本输》:“三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也。”三焦水道下输于肾或膀胱,在肾气的蒸化作用下,清者回收,浊者化尿,在肾与膀胱之气的推动作用下排出体外。肾俞穴,是肾之背俞穴,属膀胱经,应肾,是治肾重要腧穴,通调膀胱,通经活络,具有治疗小便功能障碍的作用;膀胱俞可以通调膀胱,促进水道调达,利尿缩尿,疏经通络,《针灸大成》:“主小便赤黄,遗溺”;次髎具有通调膀胱兼有通督止痛、活血化瘀的作用,《千金方》:“大小便不利,灸八窌百壮”;石门为三焦募穴,具有通畅水道、通调膀胱、利尿缩尿、避孕固精的作用,《千金要方》:“小便闭塞,气急心坚满,灸石门百壮”;中极为膀胱募穴,具有通调膀胱、利尿缩尿的作用。各个穴位功能相辅相成,运行三焦水液,协调肾气,通调膀胱,使膀胱开合有度,从而可以达到治疗尿失禁或尿潴留目的。

综上所述,治疗恢复期脊髓损伤采用针刺督脉穴位、华佗夹脊穴,以疏通督脉经气,促进受损的督脉形态结构和功能得到修复,进而恢复督脉敷布阳气、运行营气、转输阴精之功能,使气血津液精髓得以濡养机体皮肉筋脉骨节,重建督脉与脏腑经脉之间的功能联系,使气血津液精髓的化生及运行复常,进而充养督脉,促使督脉脉气充盈,四肢百骸能得阳气之温煦,筋脉活动自如,则有利于截瘫恢复。此外,针刺各肠腑及膀胱的相应有特殊治疗作用的腧穴,以通畅肠腑、通调膀胱,使大小便功能逐渐趋于恢复。

[1]Wyndaele M, Wyndaele JJ. Incidence, prevalence and epidemiology of spinal cord injury: what learns aworldwide literature survey [J].Spinal Cord, 2006,44(9):523-529.

[2]中国人民解放军总后勤部卫生部.临床疾病诊断依据治愈好转标准[S].第2版,北京:人民军医出版社,1998:387-388.

[3]南登崑,黄晓琳.实用康复医学[M].北京:人民卫生出版社,2009:827.

[4]蒋位庄,王和鸣.中医骨病学[M].第 2版,北京:人民卫生出版社,2006:195,193-194.

[5]Wang ZJ, Zou Y. Observation on therapeutic effects of electroacupuncture at Jiaji (Ex-B 2)points plus herbal medicine for herpes zoster[J].J Acupunct Tuina Sci, 2012,10(5):313-317.