徐景藩 咏著

徐丹华 陆为民 解读

（江苏省中医院，江苏南京 210029）

胃疾随咏

水谷之海后天本 生生不息磨化勤 上清下浊纡曲屈 一胃三脘气血分

飞户吸门加幽贲 胃下肉不称身 体阳用阴通为贵 宜降则和是本性

起居失常加劳倦 饮食不当乃其因 情怀不畅肝失疏 传病之所岂安宁

痞胀疼痛人各异 噫气吞酸或嘈心 肺心肝胆俱相邻 中老年人多兼病

脾胃气虚宜通补 肝胃气滞疏和珍 胃用不足养其阴 湿热积滞须辨清

戊己患疾血所生 久痛入络瘀血停 食管反流胆邪逆 下管不利胃下因

醒消解酲特色明 多药伤胃叶氏论 螺杆细菌当抑杀 过用苦寒中阳损

针灸外治综合法 汤药濯足亦效珍 炎症溃疡或恶变 癌前之称宜审慎

十人九胃发病多 潜心研究济众生 重视摄生节酒食 未病早防保康宁

胃疾随咏解读

【原文】

水谷之海后天本，生生不息磨化勤；

上清下浊纡曲屈，一胃三脘气血分。

【解读】

《灵枢·海论》曾述 “人有四海”、“胃者水谷之海”，《玉版》谓“胃者水谷、气血之海”，生动地描述了胃在人体的重要性。外界各种营养物质如谷、肉、果、菜、水等均须经口而入于胃，经消化、吸收，化生精微，成为气血津液，维持人体生命活动，故将脾胃喻为“后天之本”。

自巢元方《诸病源候论》提出“胃受谷而脾磨之”的论述后，对胃的生理功能主要着眼于“纳谷”，故后人有 “胃者囲也”（囲受水谷）、“汇也”、“彙也”之说。实际上，胃既纳谷，亦能磨谷，才能使食物成为食糜而下入小肠，经进一步消化，成为精微而由脾行之。诚如《素问·太阴阳明论》所说：“脾主为胃行其津液。”胃的蠕动和消化过程，生生不息，以维健康。

《难经·四十二难》谓：“胃重二斤二两，纡曲屈伸，长二尺六寸，大一尺五寸，径五寸，盛谷二斗，水一斗五升”，较确切地描述了胃的形态结构。现代解剖学中胃有底、体、弯、窦等分部名称，并概述各部位生理病理的一些特点。中医论著中也有简要的记载，如喻嘉言（1585-1682）认为胃分三部：“人虽一胃，而有三脘之分，上脘象天，清阳居多，下脘象地，浊阴居多，而其能升清降浊者，全赖中脘为之运用。”并又进一步指出：“上脘多气，下脘多血，中脘气血俱多。”笔者体会，上脘包括胃底部位，气体自多，从上腹部叩诊及X线检查影像可得以证实。下脘似指胃角以下，胃窦与幽门管等处，胃酸、食糜、液质常存，犹如“浊阴”，胃的血管分布，亦以该处较为丰富。喻氏的大致分部论述，对胃的生理病理、临床诊疗均有一定参考意义。喻氏在所著《寓意草》中几处关于胃分三部的论述，值得吾人进一步加以研究。

【原文】

飞户吸门加幽贲，胃下肉不称身；

体阳用阴通为贵，宜降则和是本性。

【解读】

人受水谷，经口、咽而入食管、胃、肠（十二指肠、小肠、大肠），这一消化通道，在《难经·四十四难》记述有“唇为飞门，齿为户门，会厌为吸门，胃为贲门，太仓下口为幽门，大肠小肠会为阑门，下极为魄门”等七冲门。据杨玄操注谓：“冲者，通也、出也。”这长长的消化通道，有七道门户，任何一道门发生障碍，均将导致不同程度的疾患。胃的上口为贲门，下口为幽门，两门一腑功能健全与否，至关重要。这些解剖名称，沿用至今。“魄门”取其肺与大肠相表里，肺藏魄，故将下极肛门名为“魄门”。

脏体属阴，腑体属阳，脏用阳，腑用阴。胃之体阳，是指胃具有温热、运动的特性。水谷之所以能腐熟，必需胃体充足的阳气。胃用为阴，似指所需腐熟磨化水谷的胃津。故凡胃体不足或过亢，胃用有余或亏乏，均会导致疾病产生。

胃属腑，腑宜通，六腑以通为贵，诚如叶桂《临证指南医案》所概述“脾宜升则健，胃以降则和”。正常的排空，至关重要，治胃病不忘和降，亦属常法。临床上大多数胃病患者，均有痞胀、疼痛、如堵、不饥等不同程度的胃气失于和降的症状，有的还伴有嗳气多、恶心甚至呕吐等胃气不和而上逆的症状，故和降胃气也常兼用降逆之品。即使是胃气胃阴不足之虚证，也必须在益胃气、养胃阴的同时，配用理气和胃之剂，亦即“补中寓通”或“通补”之法。

【原文】

起居失常加劳倦，饮食不当乃其因；

情怀不畅肝失疏，传病之所岂安宁。

【解读】

引起胃病的诸多病因中，既有先天禀赋之不足，也有后天失调的因素。饮食不节，包括饮食的质、量、温度、卫生状况和进食时间不当等等。情志因素如抑郁、忿怒、焦虑、忧思等。饮食因素，病损于胃，精神情志因素，易致肝气失疏。徐师曾统计700例胃病患者，属饮食因素的总计达59%，由于情志因素而发病和加重者有40%。李杲《脾胃论·脾胃胜衰论》早有“饮食不节则胃病”之说，叶桂《临证指南医案》也谓“肝为起病之源，胃为传病之所”。此外，如劳倦和起居失常等因素，也常兼夹致病。可见导致胃疾的病因不一，稍有不慎，即会波及，故未病重防，既病当慎，庶得维护康健之体。

【原文】

痞胀疼痛人各异，嗳气吞酸或嘈心；

肺心肝胆俱相邻，中老年人多兼病。

【解读】

徐老认为各人体质有不同，机体神经反应有差异，痛阈有高低，故患者主诉胃脘或痛或胀，痞胀之轻重程度亦不等。必须四诊合参，做出较客观的诊断。一般轻、中度的痛与胀，或相兼，或交作，其病机共同之处为气滞。如经腹诊，按之痛者为实，不痛（或喜按）者属虚，可作为重要参考。

嗳气多，也是胃中有气滞之症，有的主诉嗳气频而出声响，或诉嗳气有异味，嗳气时胃内容物反流至口腔，至咽部，或诉得嗳则舒，嗳气不遂则胃脘胀甚。胃中气滞，不降而上逆，这是共同的病机。有异味者，常因中有湿热或食滞。食物反流者，贲门与食管下端约束不利，一般属胃食管同病之征。若反流胃酸至咽则为咽酸，反流至咽而复咽下，称为“吞酸”，反流而经口吐出为吐酸。胃酸欲出而未至咽，留连于食管中下段则常诉嘈杂（或嘈心、烧心）。关于反酸一症，自丹溪谓由湿热所致，故左金丸为常用之方。方中黄连苦以清降、燥湿，配少量吴茱萸温胃行气，二药苦降辛通，据证酌加他药，已属常法。若多酸而舌白，胃中辘辘有声者，属中阳不振，饮停于中，当“温药和之”。勿拘泥于“酸即是热”之说。

食管自咽至胃，《难经集注》称为“胃之系”。《医贯》所载“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路”。胃食管反流性疾患的常见证候有气郁、肝胃郁热、胃阳不足、痰气瘀交阻等等，当据证治之并配以宣通降逆之品，注意润燥相伍，升降相须。

胃居心下，部位相近，历来有“胃心痛”、“心腹痛”等病名。咽喉为肺胃之门户，感受外邪，经口鼻而及于肺胃，肺主一身之气，故临床上肺胃同病者不少。胃亦与肝胆相邻，胆附于肝，肝胆有病，易犯及胃，胃先有病，亦常易受肝木乘侮。故诊治胃病宜四诊用详，认真审辨，切勿草率，防止漏诊误诊。

【原文】

脾胃气虚宜通补，肝胃气滞疏和珍；

胃用不足养其阴，湿热积滞须辨清。

【解读】

胃脘痛和胃痞是常见的胃疾，经检验[如X线钡餐及（或）内镜检查]诊断为慢性胃炎和胃、十二指肠溃疡者占多数。徐老认为据病史、四诊确定证候分类，主证为脾胃气虚、肝胃不和及胃阴不足三证均可兼气滞、食滞、血瘀、湿浊。脾胃气虚和肝胃不和均可兼胃寒。肝胃不和与胃阴不足证均可兼胃热。故迄今为止，各地名家证候分类并未一致。笔者浅见，为执简驭繁，可以三证为主，拟主法主方常用药，若有上列兼证，列入加减之治。脾胃气虚证或痛或胀，兼有气滞，可称谓“中虚气滞”，治宜调中理气，亦即“通补”之意。肝胃不和证宜疏肝和胃，胃阴不足证治宜养胃理气。兼有湿、热、寒、食滞、血瘀者，相应加减治之。

【原文】

戊己患疾血所生，久痛入络瘀血停；

食管反流胆邪逆，下管不利胃下因。

【解读】

李杲《脾胃论》谓：“脾胃虚弱，乃血所生病”、“脾胃不足，皆为血病”。观全书62方中不少有用当归、三棱、莪术、桃仁、红花、苏木等活血化瘀药。叶桂尝提出“初病在经，久病在络”、“久痛入络”之说，提示医者治胃疾重视血病，在病机方面注意血瘀这一因素。临床所见，不少胃病患者具有刺痛、久痛、舌质或舌下之络色紫，出血后脘宇胀痛、低热以及胃部术后疾患等血瘀病征，据证配用活血化瘀之品而获改善之例。亦有气血两虚、血虚血瘀或瘀血不去、出血不止等情况，充分说明治血之重要。

“阳明常多气多血”（《素问·血气形志》），胃病气易滞，血易瘀。若久病脾胃气虚之际，其血亦常不足，故李杲立三棱消积丸，消积以三棱为方名，为君药，补中益气汤中用当归，这些宝贵的临床经验，均已获得临床疗效的证实。

胃食管反流性疾病，近十余年来日益受到国内外医学界的关注。徐师常谓病机关键还是与胃气上逆有关，应按四诊资料加以辨证，可用和胃降逆这一基本治则，配以清热、祛痰化饮、行瘀等方药。若有咽苦、口苦、呕苦之症，属于“邪在胆，逆在胃”（《灵枢·四时气》），据证酌加清利肝胆、降胆和胃方药，标本相顾，提高治效。

关于“胃下”之疾，自20世纪50年代诸多学者提出用补中益气汤主治以后，效法者甚广，但效果不佳。按《灵枢·本藏》所言“胃下者，下管约不利”，“下管”意即胃之下部，幽门管处约束而排空不利，以致胃内容物潴留，引起痞胀、不饥、食少、胃中辘辘有声等症征。徐老认为法当理气降气，化湿祛饮，绝非补中益气、升阳举陷一法可以专治。此理甚明，应以辨证为主，不应将补中益气汤作为唯一良方。

【原文】

醒消解酲特色明，多药伤胃叶氏论；

螺杆细菌当抑杀，过用苦寒中阳损。

【解读】

此句中“醒消解酲”是指醒胃、消食和解酲三法。

食欲不振，胃纳呆滞，是临床常见之症，有虚有实。虚者胃气虚、胃阳虚或胃阴虚，实者有气滞、食积、血瘀、湿阻、热郁等诸多因素，当据证而投以相应之治法。历来诸多本草方书或医案中常提到有“醒胃”、“助食”等药物如石菖蒲、省头草、冬瓜子、石斛、益智仁等等，在辨证方药中配用此类药物，常可取得意外疗效。

胃主纳，腐熟磨化水谷，一旦所进之食超过胃腑负荷，或胃气胃津不足，无以消化之际，即可导致食滞。消食积有针对性，例如神曲、谷芽消谷物之积；山楂、麦芽消肉积；丁香、桂心消瓜果积；苏叶、生姜、陈皮治蟹虾水产食品所伤；蛋伤用蒜泥、生姜、好醋；食伤夹痰用莱菔子等等。近读清·钱勤民《临证要旨》（吴中珍本医案丛刊·第七辑，江苏科学技术出版社2010年1月出版）“食滞”门所述食积竟有20余项方药，亦可见中医特色之一斑。

“解酲”之法，专治饮酒所伤，东垣曾创葛花解酲汤，后人在实践中又有阐发。饮酒过量所伤，历来有之，当今患此者亦常见之。据徐老多年经验认为解酲专用之药如葛花、枳椇子等，不仅可用治胃、食管疾患，还可用治饮酒所伤之肝炎，似有清肝、“洗肝”作用。还有如农药中毒之肝功能损害，胆红素常高者，在辨证方中也可参用解酲方药。农药及某些药物致病，属于化学有害因素，虽非伤于酒，却类似酲毒，若有损于肝，解酲之品亦能祛其毒，也有活法巧用之例。

“多药伤胃”是叶桂医案中的名言。药物的品种多、药量重、剂型多等等，一日多次，入于胃中，既增加脾胃的负荷，又难免因某些药物相互矛盾或作用重叠或多种副反应而不利于病，或反遭其害。用药须顾胃气，多药必损胃气，此理甚明。中医强调整体调治，如遇有病人认识上的误解，要求医生多用药，用“重药”，也应耐心说明，善于劝导，不可迁就。

幽门螺杆菌 （Helicobacter pylori，Hp） 存在于胃、十二指肠黏膜层。慢性胃炎患者Hp阳性率较高（30%～60%），人群中未病之人阳性率亦高。慢性萎缩性胃炎伴肠化或异常增生发展为胃癌者以及溃疡病人的Hp阳性者均高于阴性者，故晚近普遍重视有关Hp的诊断与治疗。

Hp的发现，尿素酶法和胃黏膜组织染色镜检法诊断，可视为四诊的补充或参考，有助于辨病与辨证相结合的诊断与治疗。据徐师经验，内有湿浊，舌苔白腻，口黏，脘痞纳差者，经芳香、苦温化湿，胃热者投以芩连蒲公英等，胃寒者用干姜、吴茱萸、苏梗等，胃阴不足者方用石斛、麦冬、玉竹诸品，胃气虚者用参芪白术诸药，均有症状改善及Hp转阴者。总以辨证为要，不宜因抑杀Hp而过用苦寒之物，以免有损胃气。况多用久用抗菌药物，可能随之而产生耐药、抗药等问题，也应加以考虑。Hp即使阴转或根治后，远期再发率仍不低，病理损害是否随阴转而逆转，如此种种，当待进一步研究。

【原文】【解读】

针灸外治综合法，汤药濯足亦效珍；

炎症溃疡或恶变，癌前之称宜审慎。

中医综合治法，包括药物内服、外洗、针灸、按摩、饮食疗法、护理等等措施，这是中医特色和优势之一。足阳明胃经、足厥阴肝经、足太阴脾经及任脉诸部，随证选取穴位，或针或灸，或补或泻。背部腧穴捏脊、腹部按摩，以及胃脘脐部药物外敷，再加药物内服，汤、丸、膏、冲剂等，大肠疾病还可用药液保留灌肠。总之，开展中医综合治疗，尤其是对住院病人，用多种措施，利于提高疗效。徐老说有些人认为中医治病就是一碗苦水，这是一种误解。

胃、肝、脾诸经均至足部，中药煎汤，加适量温水，浸泡双足，每日午后及晚上睡前各一次，每次约30min，通过温热的水液和药物透皮吸收，流通经络气血，对胃疾的治疗大有裨益。

慢性胃炎、溃疡病等常见疾病，中老年患者应注意复查，警惕恶变。慢性萎缩性胃炎伴肠（尤其是大肠）上皮细胞化生，或兼异型细胞增生，均属中重度者，约有10%左右逐渐导致胃癌，故有人称之为“癌前病变”，务需加强治疗观察。但徐师认为有些属于轻度病例，患者不必惊慌，医生也更应审慎，不能随意冠以“癌前”之称，防止这些不良因素影响，促使病人恐惧不安，加重病情。

【原文】

十人九胃发病多，潜心研究济众生。

重视摄生节酒食，未病早防保康宁。

【解读】

由于胃病常见、多发，南京地区民间即有“十人九胃”之说。晚近医疗卫生事业不断发展，纤维内镜逐渐普及，诊断水平提高，中西药物相应增加，但是病人仍然众多，有些疑难病患的疗效尚不甚满意，故还须认真努力加以研究，更好地服务人民。

防重于治，加强卫生宣教，真正做到“饮食有节，起居有常，不妄作劳”，调情志，适当锻炼，增强体质，预防胃疾，预防他病，这些都是我们医务工作人员应尽的职责。

附：“徐景藩脾胃（消化系）病诊治歌括”系列文章刊登内容