张风光，程敬亮，张会霞，张 勇，张文博，阎 静

郑州大学第一附属医院磁共振科 郑州 450052

子宫腺肌症(uterine adenomyosis)是育龄期妇女常见疾病，是由于子宫内膜间质和腺体进入子宫肌层而形成的一种良性病变。近年来MRI以其较高的软组织分辨率、无电离辐射等优点，已经广泛应用于子宫腺肌症的诊断及鉴别诊断。作者回顾性分析了44例经手术病理证实的子宫腺肌症病例的MRI表现，旨在评价MRI对子宫腺肌症的诊断价值。

1 临床资料

1.1一般资料收集郑州大学第一附属医院2011年3月至2012年8月经手术病理证实的子宫腺肌症患者44例，年龄29～58岁；均为经产妇；其中进行性痛经36例，月经过多33例，间断下腹疼痛24例；有人工流产史者15例，剖宫产史者27例；CA125阳性10例；26例合并其他妇科疾病，其中子宫肌瘤13例，宫颈纳氏囊肿8例，卵巢巧克力囊肿3例，宫腔积血2例。均行子宫全切或次全切术。

1.2MRI检查MRI检查采用Siemems 3.0 Trio Tim I-class MR扫描仪和体部相控阵线圈进行扫描。平扫采用TSE序列，扫描参数为：T1WI轴位(TR/TE=500 ms/11 ms，FOV=320×320)，T2WI轴位(TR/TE=5 500 ms/117 ms，FOV=320×320)，T2WI矢状位及冠状位(TR/TE=6 060 ms/112 ms，FOV=296×320)。DWI采用2次激发平面回波成像(echo-plannar imaging,EPI)序列扫描，扫描参数TR/TE=6 800 ms/86 ms，层厚4 mm，b=0,800 s/mm2。磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging，SWI)采用FL3D序列，TR 27 ms，TE 20 ms，视野260 mm×260 mm。动态增强扫描采用3D-VIBE序列轴位压脂扫描，扫描参数为TR/TE=500 ms/11 ms，FOV=256×208，层厚3.5 mm。对比剂为Gd-DTPA，剂量15～20 mL，注射速率为2 mL/s。

1.3结果44例子宫腺肌症患者中，弥漫型28 例(63.6%)，局限型16例(36.4%)。

28例弥漫性子宫腺肌症T1WI表现为子宫体部明显增大，轮廓光整，病变呈均匀等信号和轻微低信号，其中7例等信号中见散在点片状高信号(图1A)，病变与正常肌层区分困难。T2WI表现为低信号结合带均匀或不均匀增厚，厚度13～38 mm，平均 27.9 mm，增厚的结合带与肌层分界不清，低信号病变内可见多发的小斑片状高信号影(图1B)。

16例局限型子宫腺肌症中，共发现32个病灶，其中，病灶位于子宫后壁15例，子宫前壁10例，子宫底部7例。T1WI表现为子宫体、底部非对称增大，子宫肌层内类圆形或不规则形低信号(或等信号)肿块影，类似于结合带信号，其中6例病变区可见小片状高信号(图2A)。T2WI表现为低信号病变区可见散在点状高信号影(图2B)。

44例中，35例DWI上病灶呈高信号(图1C、图2C)，ADC图上呈低信号；9例DWI上呈等或稍高信号，ADC图上呈等或稍低信号。7例行SWI，病灶在幅值图、最小信号强度投影图、磁敏感图及相位图上均呈散在点片状低信号(图2E～H)。10例行动态增强，其中7例时间-信号强度曲线呈渐进型(图2D)，3例呈平台型。

合并子宫肌瘤13例，T1WI均呈等信号，T2WI 9例呈低信号，4例呈高低混杂信号，边缘锐利。合并宫颈纳氏囊肿8例，MRI表现为宫颈间质中T1WI表现为低信号、T2WI呈高信号囊性病灶。合并卵巢巧克力囊肿3例，T1WI呈灯泡样高信号。宫腔积血2例，T1WI均呈高信号，T2WI均呈低信号。

图1 弥漫型子宫腺肌症的表现A:T1WI轴位;B:T2WI矢状位;C:DWI(b=800 s/mm2)。

图2 局限型子宫腺肌症的表现

A:T1WI轴位;B:T2WI矢状位:C:DWI(b=800 s/mm2);D:静脉注入对比剂时的动态增强曲线，显示子宫底部病灶渐进性中度强化；E:幅值图;F:最小信号强度投影图;G:磁敏感图;H:相位图。

2 讨论

2.1子宫腺肌症的MRI表现结合文献及该组资料，作者总结子宫腺肌症的MRI主要表现如下：① T1WI病变呈等信号或肌层内低信号肿块。在异位子宫内膜区域，T1WI上点片状高信号，病理上对应为异位的子宫内膜组织出血灶，有助于确诊。该组44例中，13例T1WI等信号中见散在点片状高信号。②T2WI典型表现为子宫肌层和(或)结合带区域有低信号病变，内部夹杂散在点片状高信号，边界不清。T2WI上弥漫或局限性低信号区病理上对应为平滑肌过度增生，其中的小斑点状高信号影病理上对应为异位的内膜腺体和基质。弥漫型子宫腺肌症以子宫结合带增厚为特征，T2WI表现为低信号结合带均匀或不均匀增厚，一般以结合带厚度超过12 mm作为子宫腺肌症的诊断标准[1]。该组28例弥漫型子宫腺肌症中，结合带厚度13～38 mm。③DWI病灶呈散在的多发点状或斑片状高信号，较T2WI显示清晰且高信号灶较T2WI显示的多[2]，ADC图上呈低信号。部分病灶DWI上呈等或稍高信号，ADC图上呈等或稍低信号。该组44例中，35例DWI上病灶呈高信号，ADC图上呈低信号,9例DWI上呈等或稍高信号，ADC图上呈等或稍低信号。④动态增强早期扫描时，病变相对于正常子宫肌层缓慢强化，呈低信号；延迟扫描时，病变区强化程度接近外侧肌层。该组10例行动态增强扫描，时间-信号强度曲线7例呈渐进型，3例呈平台型。

SWI是一种利用不同组织间磁敏感度的差异产生影像对比的成像方法，对静脉结构、血液代谢产物及铁质沉积非常敏感[3]。绝大多数磁敏感改变与血液中铁的不同形式或出血等相关。由于子宫腺肌症是子宫内膜和腺体异位至子宫肌层，可继发出血形成血肿，理论上子宫内膜异位时的出血及铁沉积可以被SWI序列敏感地检测出来，特别有利于不典型子宫腺肌症与子宫肌瘤的诊断与鉴别诊断。该组7例行SWI，病灶在幅值图、最小信号强度投影图及磁敏感图上、相位图均呈散在点片状低信号。

2.2MRI对子宫腺肌症的诊断价值随着MR设备的发展，3.0T MRI诊断子宫疾病的优越性已得到普遍认可。与1.5T MRI相比，3.0T MRI信噪比提高一倍，图像分辨率及成像速度明显提高[4-5]。对于子宫腺肌症的诊断，MRI、超声及血清肿瘤标志物均有一定的价值。子宫腺肌症手术较难切除，需行子宫全切术[1]；子宫肌瘤产生假包膜，手术时易摘除；二者鉴别至关重要。文献[6]报道经阴道超声诊断子宫腺肌症的敏感性为80.00%，特异性为88.89%，准确性为83.95%，同时超声检查在鉴别子宫腺肌症和子宫肌瘤方面存在一定的困难[7]；MRI诊断子宫腺肌症的敏感性为95.56%，特异性为100% ，准确性为97.53%。子宫肌瘤病变MRI信号特点为T2WI呈低信号，边缘锐利，与周围子宫肌层分界清晰，变性的肌瘤在T2WI可表现为多种高低混杂信号；子宫黏膜下肌瘤常明显压迫内膜，但内膜轮廓光整；子宫肌瘤DWI不出现异常高信号[2]。该组44例中合并子宫肌瘤13例，T1WI均呈等信号，9例T2WI呈低信号，4例T2WI呈高低混杂信号，边缘锐利。

作者体会：①MRI具有较高的软组织分辨力，特别是3.0T MRI空间分辨率的提高，薄层扫描的进步，扫描速度的增加，以及多序列的联合应用，更有利于病变的定位及定性。尤其是子宫内膜异位时的出血及铁沉积可以被SWI序列敏感地检测出来，有利于子宫腺肌症的诊断与鉴别诊断。②宫体矢状面T2WI是诊断本病最有价值的序列，在该序列上，可以清晰地显示子宫的三层结构，准确测量结合带厚度和显示病变特征。③MRI可动态观察反映保守治疗过程中病变的变化，如子宫动脉栓塞[8]、激素治疗后子宫体积变小、结合带变窄、病变区缺血以及T2WI上高信号灶的变化等，均可提示预后。

综上所述，MRI对子宫腺肌症的诊断及鉴别诊断具有重要价值。特别在高场强MRI下，对病灶的定位及定性具有明显优势，对指导临床治疗具有重要意义。

[1] 徐忠飞,郑建萍,钟吉俊,等.子宫腺肌症的MRI表现及诊断价值[J].医学影像学杂志,2012, 22 (2): 314

[2] 杨琼,刘剑羽,苏静.子宫腺肌瘤与子宫平滑肌瘤3.0T MRI征象对比分析[J].中国医学影像技术,2011,27(1):139

[3] Sehgal V, Delproposto Z, Haacke EM, et a1.Clinical applications of neuroimaging with susceptibility-weighted imaging[J]. J Magn Reson Imaging,2005, 22(4):439

[4] Hottat N,Larrousse C,Anaf V,et al. Endometriosis: contribution of 3.0 T pelvic MR imaging in preoperative assessment-initial results[J].Radiology,2009,253(1):126

[5] Lone FW, Balogun M, Khan KS. Adenomyosis: not such an elusive diagnosis any longer[J].J Obstet Gynaecol,2006,26(3):225

[6] 易自生,刘一平,李华良,等.子宫腺肌症MRI、超声及血清肿瘤标志物诊断分析与评价[J].临床放射学杂志, 2009,28(4):531

[7] 曾平,郭轶,舒楠,等.子宫腺肌症的MRI诊断[J].实用放射学杂志,2011,27(12): 1862

[8] Kitamura Y,Allison SJ,Jha RC,et al.MRI of adenomyosis: changes with uterine artery embolization[J].AJR,2006,186(3):855