何衍仪

长期以来，人们认为医疗差错是由于医护人员缺乏相关知识和技术能力或粗心大意造成的，因而可以通过对员工进行培训得到改善［1］。但是，美国医学研究所的研究表明，医疗差错可通过改善系统得到最大程度的降低［2］。而失效模式与效应分析（failure mode and effects analysis，FMEA）就是这样一种可以改善系统的工具。2012年1～12月，我们将FMEA应用于门诊小儿静脉输液的流程管理中查找输液隐患，不断改进措施，使门诊小儿静脉输液的安全性不断提高。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2012年1～12月到门诊部就诊、接受静脉输液的患儿作为观察组，共7 385例，男3 277例，女4 108例，年龄3个月～12岁；将2011年1～12月到门诊部就诊、接受静脉输液的患儿作为对照组，共7 563例，男4 102例，女3 461例，年龄3个月～12岁。所有患儿均在门诊选择外周静脉进行静脉输液。2组患儿一般资料比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 成立小儿静脉输液FMEA小组

小儿静脉输液FMEA小组由6人组成，包括医务部主任、药房组长、护士长、护士3名，小组成员均接受FMEA及因果分析法知识的系统培训，由经过培训的小组成员向门诊部输液室全体护士授课，内容包括FMEA的概念及临床应用、护士常见给药错误的原因分析、小儿静脉输液的安全隐患及对策、小儿静脉输液常用药物的监测及配伍禁忌，要求全体护士熟练掌握。每周1次，共4次。

1.2.2 确定并绘制流程图，找出潜在失效模式

小组成员共同列出流程的所有步骤，并达成共识，确认这些步骤可以正确描述整个流程（（接收药物→核对输液单→配药→准备用物→静脉输液→输液后管理）。逐一分解每一步骤，列出子流程，再用头脑风暴法找出所有可能的失效模式。

1.2.3 计算风险数值

风险数值（RPN）为严重度（S）、发生频度（O）和失效检验难度（D）的乘积；严重度和失效检验难度通常采用分级的方法进行描述，分为1～10分10级评分［3］。FMEA小组成员将所有失效模式输入FMEA风险分析表，反复讨论决定每个失效模式的S、O、D得分，进行RPN的计算。经计算，把RPN得分≥100分的11个失效模式列为小儿静脉输液的高风险因子（表1）。

表1 小儿静脉输液流程失效模式分析

1.2.4 应用因果分析法查找潜在失效原因

因果分析法是用于分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具。FMEA小组成员针对每一失效模式画出鱼骨图，从人、物、法和环4个方面查找该失效模式的失效原因（图1）。

图1 小儿静脉输液风险流程图

1.2.5 制定并落实改善措施

1.2.5.1 完善药物、用物及指引

①制定《小儿常用药物快速查找手册》、《常用药物配伍禁忌表》，对高危药物如肾上腺素、氨茶碱、维生素K1等建立《常用药物剂量、浓度换算表》及《特殊药物输液滴速对照表》，方便快速查阅。②合理布置药物的贮放柜，把各种规格相同、外表相似的药物贮放在不同颜色标识的药柜里，如黄色为葡萄糖、橙色为氯化钠注射液、紫色为碳酸氢钠或氯化钾等，标识一目了然，避免取药时出错。③增设1名护士专职为小儿配药，避免把配成人药物的习惯思维用于小儿配药中，出现把mg误认为g的严重给药错误。④给输液坐位编号。⑤准备不同颜色的空白标签，以便对抽取或混合的药物立即标识，减少误用风险。

1.2.5.2 应用警示标志，保障给药安全

①对应用易发生过敏或不良反应的药物，在输液卡上挂上红色三角标志，以提醒巡视员此患儿应增加巡视次数。②在输液室明显的地方贴出有关输液安全的提示，如请不要带小孩离开输液室，请不要随意调节滴速等。③在小儿用药特殊剂量下面用红笔画粗线，并在高危药物（氨茶碱、维生素K1等）的瓶上挂上“请再次查对剂量”的警示标志，双重标识提醒配药护士注意。④为重名患儿增加有效身份识别标志，执行操作过程中使用“反问式”双重确认，保障静脉用药的准确性。

1.2.5.3 定期实景模拟演练

①技术模拟：使用婴、幼儿静脉穿刺模型与患儿相结合的练习方法，根据小儿血管、生理及心理特点，总结并掌握穿刺要点，提高小儿静脉穿刺成功率。②病情模拟：模拟不同病情或药物不良反应变化，提高护士的综合应急能力。③情感模拟：扮演患儿家长角色给予评论，以提高与患儿及家长的沟通能力。每2个月1次。

1.2.5.4 输液全程的健康教育

设立专职巡视员，在输液过程中对患儿及其家长进行健康教育，告知患儿家长药物名称、作用、可能出现的药物不良反应、输液过程中输液部位的摆放，嘱患儿家长在患儿输液过程中不能带领其随意走动，以免影响观察病情变化而延误治疗时机，并告知自行调节滴速的危害以及输液完毕拔针后正确的按压方法和按压时间。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行χ2检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 实施改进措施前、后小儿静脉输液风险事件比较

实施改进措施后，小儿静脉输液风险事件发生情况明显少于改进前。见表2。

表2 实施改进措施前、后小儿静脉输液风险事件比较

2.2 护士对实施FMEA管理的评价

36名护士对实施FMEA管理的评价见表3。

表3 护士对实施FMEA管理的评价 例（%）

3 讨论

3.1 FMEA结合因果分析法用于护理管理的意义

FMEA能很好地暴露项目管理和流程控制中的薄弱环节，通过量化指标RPN实现对关键项目的标准化管理和改进，包括操作流程设计，预防医疗硬件设备技术故障或设备缺损，提高患者治疗过程中高危程序的安全性以及识别患者和医疗服务提供者之间存在的潜在危险因素等［4］。2003年起美国医疗组织评审委员会把FMEA列为医院改善风险流程的议事评鉴标准［5］。然而国内医院通常在差错发生后追究出错者的责任，把重心放在如何惩罚上，忽略自身机制设计的安全性。相比而言，FMEA对做好护理风险管理工作有更大的指导作用，也更容易得到护士的认可。在FMEA实施中采用因果分析法从人、物、法、环4方面查找失效原因，从而确定针对性改善措施，对策切实可行。

3.2 小儿静脉输液引入FMEA管理的必要性

静脉输液是一种侵入性操作，输液安全成为患者最关心的问题［6］。特别是小儿静脉输液是临床上治疗疾病与补充体液量最常用、最重要的基础护理操作。小儿血管细小不明显、自控力差、穿刺时不配合，加之患儿家长对静脉穿刺技术期望值过高，其穿刺难度更大。门诊对小儿静脉输液的培训往往只限于静脉穿刺技术，而忽略了输液的其它问题，如观念陈旧等。引入FMEA模式可减少并监测输液中错误事件的发生，促使护理人员主动降低输液风险事件，达到安全有效输液的目的。

3.3 开展FMEA结合因果分析法对护士的影响

FMEA结合因果分析法通过预测能引起小儿静脉输液相关差错的项目，提出解决问题的切实可行措施，不仅使小儿静脉输液流程更为规范合理，提高了工作效率，而且还提高了护理人员的认知及操作熟练度，培养了护理人员严谨的工作态度、风险意识和应对不良反应的处理能力，提高了护理人员对护理工作的满意度以及自我效能感。

3.4 本研究的不足

尽管FMEA在医疗、护理领域的应用越来越广泛，而且被证实是一种可靠的分析方法，但FMEA本身有其局限性，如危害评估过程中严重性、发生率和失效检验难度的等级评定方法和等级赋值方法的选择具有主观性，FMEA是否成功与FMEA团队成员的认知存在很大的相关性［4］。这使FMEA的使用在客观性方面较其他工具逊色。

［1］ 伍永慧，施雁.应用失效模式与效应分析方法降低护理风险.中国护理管理，2011，11（2）：67－69.

［2］ Kohn LT，Corrigan JM，Donaldson MS，et al.To error is human：Building a safer health System .Washington：National Academy Press，1999：1－15.

［3］ 金艳，王宁，王蕾.应用失效模式与效应分析预防手术错误.解放军护理杂志，2008，25（8B）：63－65.

［4］ 伍永慧，施雁.失效模式与效应分析在护理风险管理中的应用现状.解放军护理杂志，2011，28（4A）：42－44.

［5］ 余婷，胡爱玲，林秋萍.失效模式与效应分析在门诊患者执行输液流程改造中的应用.现代临床护理，2010，9（11）：60－63.

［6］ 续丽杰，曹淑萍，杨伟荣.巡视服务在门诊输液护理中的应用.护理学杂志，2009，24（12）：15－16.