丁丽英 赵欣 任海洋 高海雷

产痛是自人类出现即伴随母亲的痛苦，减轻或者消除产痛是近百年来医学领域不断探索的目标之一。临床上常用的分娩镇痛方法分为非药物分娩镇痛法和药物分娩镇痛法。椎管内阻滞是应用最广泛最为安全有效的分娩镇痛方法，其中使用低浓度局部麻醉药连续硬膜外阻滞因其对运动神经影响很小被称为“可行走的硬膜外”，国内外广泛应用。但目前多主张在宫口开到2～3 cm时才进行镇痛[1]，在此之前产妇则要忍受疼痛。拉玛泽呼吸法是指产妇通过刺激-反应的制约行为，学会如何自动使用神经肌肉控制运动、呼吸技巧，以达到分娩过程中减轻疼痛的目的。笔者将拉玛泽呼吸法和低浓度左旋布比卡因硬膜外分娩镇痛联合应用，观察其对产程、分娩方式、母婴安全的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已经本院伦理委员会批准，实施前由产妇及家属签署分娩镇痛知情同意书。2012年6月-2013年5月入住本院产科并有分娩镇痛要求的足月、单活胎、头位、无择期剖宫产指征、无硬膜外麻醉禁忌证的初产妇80例，采用拉玛泽呼吸法联合低浓度左旋布比卡因硬膜外分娩镇痛，并另外选择同期80例具备同样条件但没提出分娩镇痛要求的产妇作为对照组，单纯使用拉玛泽减痛呼吸法。两组产妇在年龄、孕周、文化程度等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组产妇一般情况比较，见表1。

1.2 方法 对照组单纯使用拉玛泽呼吸法：宫口扩张0～3 cm时，即指导孕妇运用拉玛泽呼吸法，做廓清式呼吸+胸式呼吸，即用鼻子慢慢吸口气至腹部，再用嘴唇像吹蜡烛一样慢慢呼气，同时将胸部提起并向外扩张，每分钟6～9次，每次呼吸速度平稳，吸入气量与呼出气量保持均匀。观察组组采用拉玛泽呼吸法联合硬膜外分娩镇痛。产程开始时，即使用拉玛泽呼吸法，待产妇宫口开到3 cm时行连续硬膜外分娩镇痛，镇痛药为0.1%左布比卡因60 ml，内含芬太尼2 μg/ml，诱导量为5～10 ml，接持续输注泵5～8 ml/h，宫口开全停药。所有产妇在宫口开到2～3 cm时开通上肢静脉通道，持续鼻导管吸氧，分娩过程连续监测产妇心率、血压、呼吸、血氧饱和度和宫缩情况、胎儿心率。

表1 两组产妇一般资料比较（±s）

表1 两组产妇一般资料比较（±s）

新生儿体重（g）观察组（n=80）28.0±11.2 73.4±4.1 38.7±1.9 3350.7±405.8对照组（n=80）29.1±10.3 74.2±3.5 39.2±1.6 3435.5±423.7 t值 0.68 1.33 1.78 1.76 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05组别 年龄（岁）产妇体重（kg）孕周（周）

1.3 观察项目 （1）疼痛程度：Ⅰ级：无痛感或轻微不适，无汗或微汗，产妇自由活动；Ⅱ级：轻微疼痛，可耐受，适度活动；Ⅲ级：难以忍受的中度疼痛，出汗；Ⅳ级：不能忍受的重度疼痛，出汗、烦躁。（2）总产程时间。（3）新生儿窒息例数，胎儿娩出Apgar评分≤7分。（4）缩宫素使用例数。（5）产后出血量（产后24 h内出血量，质量法计算）。（6）中转剖宫产例数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件做统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用字2检验或Fisher精确概率法进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组产妇分娩疼痛程度比较，观察组明显低于对照组（表2）；观察组中转剖宫产例数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3；观察组缩宫素使用例数多于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）；两组总产程时间、新生儿窒息例数、产后出血量差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表2 两组产妇分娩疼痛程度比较 例

3 讨论

产痛来源于子宫的收缩、下段延长及宫颈口的扩张，被认为是最严重的疼痛之一。剧烈疼痛会使产妇体内儿茶酚胺水平增加，导致血压升高、心输出量增加、周围血管阻力增高以及氧耗增加，并能减少子宫血流，降低胎盘灌注。剧烈疼痛还使产妇过度通气，产生呼吸性碱中毒、氧离曲线左移、血红蛋白释氧能力下降、子宫血容量进一步减少，导致代谢性酸中毒，致使母儿内外环境紊乱[2]，威胁母婴安全。另外，产痛还容易引起产妇尤其是初产妇的焦虑、紧张情绪，许多产妇就是因为害怕产痛而选择剖宫产[3]。因此，减轻产痛是减少母婴并发症，促进生殖健康的重要手段。

表3 两组产妇产程时间、新生儿Apgar评分、缩宫素用量、产后出血量、剖宫产率比较

硬膜外自控镇痛应用低浓度酰胺类局麻药混合小量的脂溶性阿片激动剂，镇痛效果确切，因局麻药浓度低、剂量小、阻滞平面低，对呼吸和循环功能影响小，是近来采用较普遍的镇痛方法之一[4]。左旋布比的卡因是以布比卡因主体异构-S（-）镜像体存在的局麻药。其心脏毒性和神经毒性低于布比卡因，临床常用0.125%浓度用于分娩镇痛也有用0.1%左旋布比卡因加小量麻醉性镇痛药的报道[5-6]。在保证产妇镇痛满意的前提下，使用最低浓度的局麻药和最小剂量的麻醉性镇痛药是当前分娩镇痛技术发展的方向，本研究选择0.1%的左旋布比卡因加小量的芬太尼硬膜外自控镇痛就是基于这个目的。

硬膜外分娩镇痛目前多主张在宫口开到2～3cm时才给药，在此之前产妇则要忍受疼痛。拉玛泽减痛呼吸法则解决了这一问题。拉玛泽分娩法能有效减少对分娩的恐惧，帮助孕妇在分娩前做好身心准备， 对分娩有一个正确的认识和态度， 有信心迎接分娩；通过训练掌握分娩技巧及减轻疼痛的呼吸技巧， 分娩时自主减轻宫缩引起的产痛， 维持镇定的情绪，保持充沛的体力， 有助于顺利分娩。国外学者Cosans[7]研究认为， 拉玛泽分娩法能帮助产妇在分娩过程中意识到自己是一个积极的角色， 使其能在分娩过程中有更好的表现，从而能够处理产时疼痛， 缩短产程。国内学者研究显示，当分娩阵痛来临时，拉玛泽呼吸法使产妇将注意力集中在对自己呼吸的控制上，以转移疼痛，并将原本疼痛时立即出现的肌肉紧张，经过多次呼吸练习转化为主动肌肉放松，从而使疼痛减轻[8-9]。

笔者将拉玛泽呼吸法和左旋布比卡因硬膜外分娩镇痛联合应用，观察其对产程、分娩方式、母婴安全的影响，为临床应用提供参考。结果显示，两种方法联合应用有效减轻了产痛，而对总产程时间、缩宫素使用、产后出血和新生儿评分没有影响，说明拉玛泽呼吸法和低浓度左旋布比卡因加少量芬太尼硬膜外分娩镇痛联合应用，镇痛效果较好，安全性较高。与国内耿志宇等[10]的研究结果一致，观察组剖宫产率有所下降，可能是因为两组方法分娩镇痛效果较好，有效降低了因怕痛、焦虑、紧张情绪使产妇主动选择剖宫产的几率，与国内耿志宇等的研究结果一致。

综上所述，拉玛泽呼吸法联合左旋布比卡因硬膜外分娩镇痛作用于全产程，镇痛方法安全有效，能极大的减轻产痛、降低剖宫产率，值得临床推广使用。

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[10]耿志宇，吴新民，曲元.990例硬膜外阻滞分娩镇痛的分析[J].中国疼痛医学杂志，2005，11（6）：358-360.