牛庆飞，李国良，关景玉，金家峰，赤仁杰 (沈阳医学院奉天医院骨外三科，辽宁 沈阳 110024)

肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重损伤，骨折粉碎不稳定，关节软骨受损，关节面不平，临床治疗比较困难，一直是创伤骨科的难题。传统的非手术治疗常因无法满意复位及早期功能锻炼而遗留不同的功能障碍，目前对成人肱骨髁间骨折趋向于手术内固定治疗[1]。我科自2007年1月～2011年12月采用经肱三头肌劈开入路“Y”形钢板内固定治疗肱骨髁间骨折32例疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组患者32例，男18例，女14例，年龄19～76岁，平均42岁。致伤原因:交通肇事伤17例，跌倒受伤9例，坠落伤6例。按AO分型:C1型9例，C2型12例，C3型11例。其中开放性骨折3例，合并尺神经损伤1例。手术时间为伤后3 h～7 d，平均4 d。患者均于术前行三维CT成像重建肘关节，以明确伤情。

1.2 手术方法:患者取健侧卧位，患肢屈肘放于臂架上，使肘关节处在屈曲90°位，臂丛麻醉后使用消毒的充气止血带。取肘关节后方正中纵行切口，于鹰嘴上方6～8 cm至下方2～3 cm处依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，向两侧游离皮瓣至内、外上髁，在尺神经沟内找到并游离尺神经，橡皮条牵开加以保护。纵行劈开肱三头肌及肌腱，当切至尺骨鹰嘴肱三头肌肌腱止点附近时保留尺骨鹰嘴上少许腱性组织附着，而沿鹰嘴两侧切断肱三头肌肌腱附着部。骨膜下剥离肱三头肌并向两侧牵开，肱骨远端骨折及肘关节腔均得到充分显露，清除血肿。首先处理髁间骨折，将内外髁骨折块整复，复位后以克氏针临时固定，尽可能恢复关节面平整，以直径4.0 mm松质骨螺钉横穿固定，避免螺钉体部进入髁间窝，使髁间骨折转变为髁上骨折。之后复位髁上骨折，并以克氏针临时固定，将“Y”形锁定钢板置于肱骨干及内、外侧柱的背侧，锁定镙钉固定。缝合肱三头肌肌腱断端，以2 mm克氏针于尺骨鹰嘴尖部横向打2个骨孔，用1号可吸收缝线穿过骨孔再将肱三头肌肌腱加强缝合固定在尺骨鹰嘴上。术前有尺神经损伤者行尺神经前移术，置引流管，缝合皮肤。

1.3 术后处理:术后无需石膏托外固定，常规给予头孢类抗生素静脉滴注预防感染，于术后2～3 d拔除引流管后开始行肘关节主动及被动伸屈锻炼，动作需轻柔，关节活动幅度需逐渐增大，避免强行用力伸屈。

2 结果

本组平均手术时间约2 h，术后所有患者切口均甲级愈合。本组所有患者均获得随访，随访时间3个月～2年，平均12个月。骨折均于12周内骨性愈合，无深部组织感染、肱三头肌萎缩、骨化性肌炎、尺神经损伤等并发症发生。按Jupiter肘关节功能评分[2]，优:伸直丢失 ＜15°，屈曲 ＞130°，无疼痛及功能障碍;良:伸直丢失 ＜30°，屈曲 ＞120°，轻微疼痛，轻度功能障碍;中:伸直丢失＜40°，屈曲＞90°，活动时疼痛，中度功能障碍;差:伸直丢失＜40°，屈曲＞90°，经常疼痛，严重功能障碍。本组优22例，良8例，中2例，优良率为93.8%。

3 典型病例

患者女，35岁，车肇事后左肘部肿胀、疼痛、畸形、活动受限2 h来诊，X线片及三维CT确诊左肱骨髁间粉碎性骨折，AO分型为C3型。入院后给予石膏托外固定，患肢抬高，消肿治疗，于入院后第3天于臂丛麻醉下行切开复位内固定术，术后第3天拔除引流管开始行功能锻炼，术后2周拆线。见图1～2。

图1 左肱骨髁间骨折C3型X－ray及CT影像)

图2 左肱骨髁间骨折C3型切开复位内固定术后正侧位像

4 讨论

4.1 肱骨髁间骨折特点及手术原则:肱骨髁间骨折是一种复杂的关节内骨折，多为高能量损伤，损伤程度较重。肱骨髁间主要由松质骨构成，骨折多为粉碎性不稳定，且伴有关节软骨损伤、关节面不平，保守治疗效果差，远期出现关节畸形、疼痛、僵硬等并发症较严重[3]。目前临床治疗基本已取得共识即以手术切开复位内固定为主，要求准确整复、坚强固定和早期功能锻炼。有研究发现关节功能的恢复与解剖复位的早晚有关，复位得越早，锻炼越早，功能恢复越好。因此，当伤者情况允许、无手术禁忌证时应尽早行手术内固定[4]。

4.2 手术入路选择:肱骨髁间骨折显露困难，正确选择手术入路是手术成功的基础。肱骨髁间骨折的复位标准:①恢复肱骨远端三角结构的完整性和关节软骨面的平整;②恢复鹰嘴窝、冠状窝和桡骨窝的解剖形状;③恢复肱骨远端的前倾角。为了达到最满意的骨折复位，同时对骨折周围组织的损伤达到最小，且术后远期并发症降到最少，手术入路选择非常重要。传统的后侧肱三头肌瓣入路对骨折及关节内的显露较充分，但对肱三头肌损伤极大，因其圆弧形切断肌肉，易伤及肌肉血供及神经分支，术后肌肉纤维化及骨化性肌炎发生率明显增加。且术后至少3周才能开始功能锻炼，术后肌肉萎缩、粘连，肌力减弱，关节僵硬等并发症也增多。目前应用较多的是尺骨鹰嘴截骨入路，其术后可早期行功能锻炼，但由于人为造成鹰嘴骨折，并损伤了尺骨关节软骨面，增加了术后创伤性关节炎的发生率且存在鹰嘴骨折不愈合、骨不连的潜在危险，因此，不易被患者接受，且需保护肱三头肌腱两侧的组织，对肱骨远端的显露并不是很充分。本组所应用的肱三头肌劈开入路于肱骨远端正中劈开肱三头肌，对其血供及神经支配均无任何影响，且肱三头肌肌腱断端可与鹰嘴上保留的腱性组织直接缝合，再由通过鹰嘴骨孔的缝线加强固定，对伸肘机制影响极小，能够保证断端愈合及早期功能锻炼需要。

4.3 内固定物的选择:“Y”形锁定钢板比较符合肱骨远端的解剖形态，且不需与肱骨髁部完全贴合因而无需过多的软组织剥离，有利于骨折愈合，同时解决了普通“Y”形解剖板塑形困难的问题。其对称的双翼设计符合“双柱固定”理论[5]，将肱骨髁间、髁上和肱骨干牢固地固定为一个整体，应力分布均匀，抗扭转力强，既避开鹰嘴窝、不影响肘关节活动，又起到了坚强固定的效果，术后无需石膏托外固定，有利于早期功能锻炼。

4.4 尺神经的处理:术中对尺神经是否应前置，目前仍观点不一[6]。尺神经前置理论上可使尺神经避开突出的内固定物的刺激、防治术后瘢痕粘连等损伤，但移位术中过度解剖游离尺神经可能带来更多潜在的创伤及血运损害。且术中在骨膜下仔细剥离可充分保证尺神经管的完整性，保留纤维床，对局部血运影响小。因此，除术前已合并尺神经损伤，常规无需行尺神经前置术。

4.5 术后早期功能锻炼:术后早期活动有利于关节功能的恢复，并可改善组织修复的质量[7]，功能锻炼应在患者无痛或疼痛可忍受的情况下早期进行，本组患者术后2～3 d开始行肘关节功能锻炼。功能锻炼应遵循循序渐进的原则，锻炼以屈肘功能为主，伸肘功能为辅，兼顾旋前旋后功能。术后关节活动范围的恢复关键在于锻炼的幅度，而不是锻炼时间的长短。患者应以主动锻炼为主辅以被动锻炼，禁忌强力被动活动，否则会增加关节周围出血、伸肘装置的纤维化及异位骨化[8]。

总之，应用“Y”形锁定钢板经肱三头肌劈开入路治疗肱骨髁间骨折，手术效果满意，患肢功能恢复理想，值得推广应用。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京:人民卫生出版社，2007:2.

[2]Jupiter JB，Neff U，Holzach P，et al.Intercondylar Fractures of the humerus:an operative approach[J].J Bone Joint Surg Am，1985，67(2):226.

[3]Krkovic M，Kordas M，Tonin，et al.Subperiosteal elevation of the ulnar nerve during internal fixtion for fractures of the distal humerous assessed by intraoperative neurophysiological monitoring[J].J Bone Joint Surg(Br)，2006，88(2):220.

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[5]Anglen J.Distal humerus fractures review[J].J Am Acad Orthop Surg，2005，13:291.

[6]McCarty LP，Ring D，Jupiter JB.Management of distal hu-merus fractures review[J].Am J Orthop，2005，34:430.

[7]乔洪杰，张玉盘，李学锋.四种手术入路治疗肱骨髁上骨折疗效评价[J].实用骨科杂志，2003，9(3):273.

[8]Ziran BH，Smith WR，Balk ML，et al.A true triceps－ splitting approach for treatment of distal humerus fractures:a preliminary report[J].J Trauma，2005，58(1):70.