宁荣萍 董莉

经阴道彩色多普勒超声在剖宫产子宫疤痕部妊娠诊治中的应用价值

宁荣萍 董莉

目的探讨阴道超声(TVS)在剖宫产子宫疤痕处妊娠诊治中的应用价值。方法对20例阴道彩超诊断的剖宫产子宫疤痕处妊娠患者进行回顾性的分析。结果本组病例20例，诊断符合例17例,符合率为85%,误诊3例,误诊率为15%。结论经阴道彩色多普勒超声不仅用于早期诊断，而且对临床选择治疗方案与随访评估中起重要的价值。

阴道超声;剖宫产子宫疤痕妊娠

剖宫产子宫疤痕部妊娠(CSP)是一种罕见的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一。常被误诊为难免流产或不全流产，如果误诊而行刮宫术，可导致大出血[1]。因此，早期作出诊断尤其重要。认识本病的声像图特征，结合病史及临床症状是诊断本病的关键[2]。现对本院近几年来诊断为子宫疤痕处妊娠病例进行回顾性分析，探讨阴道彩色多普勒超声对该病诊治中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 本院自2008年1月至2012年10月，术后病理证实为剖宫产子宫疤痕处妊娠20例。年龄23～43岁，剖宫产次数1次15例，2次5例，剖宫产至发病时间1～8年。有7例有剖宫产术后人工流产史。18例均有不规则阴道流血就诊，停经时间36～56 d，尿β-HCG阳性。超声检查后经手术及病理证实，确诊为剖宫产子宫疤痕处妊娠。保守治疗20例，2例保守治疗失败，采取手术治疗。

1.2临床症状 20例患者中18例有停经史，14例患者有不规则阴道流血病史，3例有下腹部疼痛史，2例没有任何临床症状。

1.3方法 采用ALOKA-a10彩色超声诊断系统进行检查，阴道探头6 MHz,经阴道超声观察子宫下段是否有妊娠囊或混合性包块，观察妊娠囊或包块与子宫疤痕的关系,观察妊娠囊或包块的大小、形态、血流供应情况，仔细观察妊娠囊或包块上下缘与疤痕处血流情况。其中18例保守治疗患者分别于治疗前后比较妊娠囊或包块的大小、血流情况等变化，为临床提供疗效作为重要参考。

2 结果

20例均行阴道彩色超声检查提示为剖宫产子宫疤痕处妊娠。非均质性包块10例(如图1),超声表现为子宫下段疤痕处见不均质回声，周边及内部见丰富血流信号，阻力指数低，疤痕处与肌层分界不清，疤痕处正常肌层显示不清，宫颈形态正常。孕囊型10例(如图2)，表现为在宫腔下段疤痕处见孕囊，卵黄囊可见，其中2例孕囊较大者，大部分孕囊位于宫腔，孕囊下缘达疤痕处，CDFI孕囊周边血供主要来源于子宫前壁下段，此处血流信号丰富，疤痕处正常肌层不连续或肌层变薄；另一误诊病例，孕囊部分位于宫颈，其上缘位于疤痕处，血供主要来源于子宫前壁下段。

20例患者中，10例经甲氨蝶呤全身用药联合双侧子宫动脉栓塞治疗，另外10例采取MTX和米非司酮保守治疗，大部分治疗后通过阴道彩色多普勒超声随访包块及孕囊均逐渐缩小，孕囊停止发育，血流大部分明显减少，18例保守治疗成功，只有2例疗效较差，采取手术治疗。

图1疤痕妊娠，不均质性包块

图2疤痕妊娠，孕囊型

3 讨论

近年来我国剖宫产率逐年上升，子宫下段疤痕处妊娠发生率呈上升趋势，北京协和医院资料显示剖宫产子宫疤痕处妊娠发生率1 ∶1221，占异位妊娠的1.05%[3]。由于剖宫产疤痕引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此处着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入，甚至穿透子宫壁，从而造成人工流产或药物流产时发生难以控制的大出血，危及孕妇的生命，或引起子宫破裂，导致子宫切除，使患者失去生育能力，增加患者的并发症,因此，超声早期作出正确诊断，十分必要。

经阴道超声可清楚显示宫腔、宫颈内口及局部肌层的形态关系，尤其是子宫纵切面声像图，可直接显示孕囊与剖宫产切口的关系[4]，CDFI显示周边血流信号的来源。阴道超声一旦发现孕囊位置低，位于宫腔下段者，用彩色多普勒观察孕囊着床部位，如孕囊增大充满宫腔则难以显示孕囊着床部位，应注意孕囊上下缘与疤痕的关系，同时仔细观察孕囊周围血流信号是否来源于子宫前壁下段疤痕处，本组资料误诊1例亦证实这一点，子宫前壁下段肌层回声、厚度以及浆膜层是否连续，一旦诊断CSP，可避免盲目刮宫造成术中或术后大出血。本组资料20例患者中，诊断符合例17例,符合率为85%, 18例保守治疗效果好，通过阴道超声追踪观察包块或孕囊逐渐缩小，彩色多普勒显示包块或孕囊周边及内部血流逐渐减少，血β-HCG逐渐下降；2例保守治疗疗效差，阴道彩色多普勒超声发现包块或孕囊逐渐增大，周边及内部血流信号增加，再结合血β-HCG升高，最后采取手术治疗。

同时需要与难免流产、宫颈妊娠及子宫下段动静瘘、子宫切口血肿鉴别：难免流产超声表现为孕囊下移至宫腔下段，胎囊变形，孕囊周围无滋养层血流信号，疤痕处肌层回声均匀；宫颈妊娠的超声表现为宫颈膨大如球状，外形失常，孕囊着床在宫颈管内，宫体及狭部形态正常；子宫下段动静脉瘘超声表现为子宫下段肌层回声不均，见蜂窝状无回声，血流信号丰富，血或尿β-HCG阴性可帮助鉴别；子宫切口血肿超声表现为包块位于子宫前壁下段疤痕处，周围血流信号稀少，尿β-HCG阴性可鉴别。本组资料显示，误诊 3例,误诊率为15%，其中2例是外院误诊为难免流产行清宫术，导致术中大出血转入本院诊断为CSP，保守治疗无效，采用手术治疗：另外1例因不均质包块偏大,部分位于宫颈管内，没有仔细观察包块的血流来源，误诊为宫颈妊娠。

因此，阴道彩色多普勒超声检查CSP是近些年发展起来的一种非常有效、实用的检查方法[5]。不但对剖宫产子宫疤痕处妊娠能早期诊断及鉴别诊断，还能及时指导临床选择治疗方案，评价疗效。可避免误诊，避免因盲目刮宫带来的严重并发症。

[1] 高业武，王萍.子宫下段疤痕处妊娠误诊致大出血2例报道. 现代妇产科进展，2008,17(9)：718.

[2] 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学.天津:天津科技翻译出版社,2001：125.

[3] Jiao LZ Zhao J, Wan XR, et al. Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy. Chin Med Sci J,2008,23:10-15.

[4] 许剑萍，张琴芳，杨梅丽.经阴道超声对子宫峡部妊娠的诊断价值.中华影像学杂志，2004,2(2)：144-146.

[5] 刘素云，李高文.经导管子宫动脉注药治疗子宫疤痕异位妊娠的临床分析.中华妇幼临床医学杂志(电子版)，2006,2(2)：89-90.

650011 云南省第三人民医院超声科