尤丽 朱秀丽 刘赛 田海侠 张艳 赵俭 樊岩岩 吴立娜 齐丽华 李德丽 王东玲

促甲状腺素在非肥胖多囊卵巢综合征患者中的临床应用

尤丽 朱秀丽 刘赛 田海侠 张艳 赵俭 樊岩岩 吴立娜 齐丽华 李德丽 王东玲

目的 通过分析多囊卵巢综合征(PCOS)患者中亚临床甲减、胰岛素抵抗及血脂异常的相关性, 为PCOS伴有代谢紊乱的患者的预防和治疗提供理论依据, 同时也为最终的个性化治疗提供新思路。方法 50例PCOS患者(体重指数BMI<28, 即非肥胖患者), 其中伴有亚临床甲减患者20例作为PCOS伴亚临床甲减组, 甲状腺功能正常的PCOS患者30例作为PCOS甲功正常组, 甲状腺功能正常的非PCOS患者30例作为对照组(BMI<28)。分别测定这三组血清超敏促甲状腺素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FIN), 并采用稳态模式胰岛素抵抗指数公式(HOMA-IR)计算出空腹状态时的胰岛素抵抗：HOMA-IR = 空腹血糖(mmol/L)× 空腹胰岛(mIU/L)/22.5。 结果 1、PCOS伴亚临床甲减组TG、TC、FIN、HOMA-IR升高, 与PCOS甲功正常组比较差异有统计学意义 (P<0.05)；与对照组比较亦具有统计学意义 (P<0.05)。LDL-C、FPG与PCOS甲功正常组、对照组比较有升高趋势, 但差异不具有统计学意义 (P>0.05)。HDL-C与PCOS甲功正常组及对照组比较有降低趋势, 但不具有统计学意义 (P>0.05)。2、PCOS甲功正常组TG、TC、LDL-C、FPG、FIN、HOMA-IR 与对照组比较有升高趋势, 但不具有统计学意义 (P>0.05)；HDL-C在PCOS甲功正常组与对照组比较降低, 但是差异不具有统计学意义 (P>0.05)。 结论 因此TSH可作为研究非肥胖PCOS患者出现血脂代谢紊乱和胰岛素抵抗的相关危险因素, 对于非肥胖PCOS患者出现心脑血管疾病和糖尿病的早期预防和治疗有很好的临床指导作用。

多囊卵巢综合征；亚临床甲减；胰岛素抵抗；血脂异常

多囊卵巢综合征(PCOS) 是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病, 也是最常见的不孕症原因之一, 其发病主要与代谢紊乱和肥胖息息相关［1］。关于PCOS 的发病机制目前尚未完全阐明。有研究指出PCOS 患者中约50%～70% 存在胰岛素抵抗, PCOS患者发生2型糖尿病的风险是正常女性的10倍［2］。多数学者认为高雄激素及胰岛素抵抗是其发病的重要病理生理机制。大量研究表明胰岛素抵抗和腹部脂肪过多可刺激卵巢, 并可能导致肾上腺分泌过多的雄激素［3］。PCOS对代谢的影响包括了肥胖、血脂异常和糖代谢异常等, 近年研究发现PCOS患者代谢异常的发生率有较大幅度的增加［4］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年10月～2012年8月在四平市中心人民医院妇产科就诊并诊断为PCOS的患者50例,BMI<28, 其中伴有亚临床甲减患者20例和甲功正常的PCOS患者30例。同时期就诊于本科室的甲功正常的非PCOS患者30例作为对照组, BMI<28。

1.2 诊断标准 PCOS的诊断采用2003年鹿特丹PCOS国际诊断标准, 即稀发或无排卵；高雄激素临床表现和(或)高雄激素血症；卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2～9 mm卵泡≥12个, 和(或)卵巢体积≥10ml；上述条件中符合2条, 并排除其他高雄激素原因：柯兴氏综合征、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等。亚临床甲减的诊断标准为：本实验暂取本院检验室界值上限, 即TSH>4.94mIU/L, 超敏TSH≥10 mIU/L, FT3正常, FT4正常。所有研究对象均要求近三个月未服用过任何降糖药和激素类药物, 除外冠心病、高血压病、糖尿病、肝、肾等重要脏器器质性病变、恶性肿瘤、家族性高脂血症等, 既往均无甲状腺疾病史, 无服用影响甲状腺功能的药物及影响血脂的药物史。

1.3 方法 所有研究对象在抽血前一天晚饭后禁食8～10 h, 在次晨8点到10点抽取肘静脉血3ml于普通真空采血管中, 离心后分离血清, 放置-80℃冰箱保存, 留待备检。同一条件下统一检测超敏TSH、FT3、FT4、和血脂各项TG、TC、HDL-C、LDL-C及FPG、FIN, 并采用稳态模式胰岛素抵抗指数公式(HOMA-IR)计算出空腹状态时的胰岛素抵抗：HOMA-IR = 空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mIU/L) / 22.5。同期记录年龄、身高(high, H)、体重(weight, W), 并由下式计算体重指数(BMI)：BMI=(体重kg/身高m)2, 单位kg/m2。

1.4 统计学处理 连续型变量服从正态分布, 采用(x-±s)；三组资料分析, 根据是否满足方差分析的条件, 采用单因素方差分析或非参数Kruskal-Wallis检验；任意两组间的比较采用LSD检验或Mann-Whitney检验。所有数据采用SPSS18.0统计软件处理, 双侧检验, 以α= 0.05为检验水准,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由表1可见, 对照组、PCOS伴甲功正常组和PCOS伴亚甲减组在年龄与BMI上差异不具有统计学意义(P＞0.05), 三组资料具有可比性。

由表2可知, PCOS伴亚临床甲减组TG、TC、FIN、HOMAIR在三组中最高, 与PCOS甲功正常组比较差异有统计学意义；与对照组比较差异亦具有统计学意义(P＜0.05), 但甲功正常组与对照组之间差异不具有显著性。PCOS甲功正常组、PCOS伴亚临床甲减组的LDL-C、FPG与对照组比较有升高趋势, 但均不具有统计学差异(P＞0.05)。PCOS甲功正常组、PCOS伴亚临床甲减组的HDL-C与对照组比较有降低趋势,但均不具有统计学意义(P>0.05)。

表 1 年龄与BMI在三组之间的分布

表2 不同组别之间各指标的比较 (x-±s)

3 讨论

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种起病于青春期的生殖内分泌紊乱常见病, 也是育龄期妇女最常见的内分泌疾病, 其典型的特征是长期无排卵及高雄激素血症, 表现为肥胖、多毛、痤疮、不孕、卵巢多囊性改变［5］。所以, PCOS既是一种妇科疾病, 也是值得内科医生关注的常见内分泌代谢性疾病之一。自Stein和Levanthal首次报告至今, 已有八十年的历史了。在这期间, 许多学者对PCOS做了大量深入的研究,但是至今PCOS的发病机制仍未明了。

近年来研究表明PCOS患者存在胰岛素抵抗和血脂障碍, 胰岛素抵抗进一步产生高黄体生成素和高雄激素血症,临床上表现为持续无排卵闭经、不孕以及糖脂代谢异常导致的远期代谢并发症［6］。亚临床甲减是我们比较陌生的一种疾病, 临床不多见, 其对脂质代谢的影响目前并无一致性的结论,争论较多［7］。NHANESⅢ结果显示, 亚临床甲减患者(TSH,6.7～14.9mIU/L)的平均胆固醇水平和胆固醇水平升高率与正常对照组(TSH,0.36～6.7mIU/L)相比升高；而LDL及HDL水平无差别［8］。由于亚临床甲减往往伴有TC和LDL-C升高以及HDL-C降低, 被广泛地认为是心血管疾病的危险因素。有研究显示亚临床甲减患者的主动脉粥样硬化和心肌梗塞的患病率显著增高, 可构成心肌梗塞的独立危险因素［9］,一些研究发现血清TSH水平与血清TC水平具有线性相关性［10］,有学者认为TSH>10mIU/L与血清胆固醇升高高度相关［11］,但另一些大规模流行病学调查则认为亚临床甲减与高脂血症无直接相关关系。特别是在血清TSH水平仅为轻度升高(小于10mIU/L)时, TG、TC、LDL-C及HDL-C的水平与TSH正常对照组无统计学差异［12］。TSH与LDL-C的关系在胰岛素抵抗的患者中更加密切。在亚临床甲减患者中, 空腹胰岛素水平升高早已有报道[13,14]。

本试验研究结果显示, 在非肥胖PCOS甲功正常的患者中, 血清TG、TC、LDL-C、FPG、FIN及HOMA-IR水平与对照组比较是升高的, HDL-C是下降的, 但是这些改变没有统计学意义(P＞0.05)。在PCOS患者中, 肥胖是PCOS患者发生糖尿病、血脂代谢紊乱、代谢综合征的危险因素, 对于偏瘦的PCOS患者在胰岛素抵抗和血脂异常方面没有明显的变化, 这表明肥胖在PCOS患者发生胰岛素抵抗和血脂异常方面起着至关重要的作用, 非肥胖的PCOS患者将来发生Ⅱ型糖尿病、心脑血管疾病的风险与肥胖PCOS患者相比要明显降低。对于非肥胖PCOS伴有亚临床甲减的患者, 血清TG、TC、FIN及HOMA-IR水平在三组中最高, 与PCOS甲功正常组及对照组比较具有统计学意义(P＜0.05), 说明非肥胖PCOS患者TSH的升高会引起血脂代谢的紊乱和胰岛素抵抗指数的升高, 而TSH水平升高导致血脂代谢紊乱及胰岛素抵抗指数的升高的具体机制还不清楚, 有待于进一步深入研究。LDL-C、FPG与PCOS甲功正常组及对照组比较有升高趋势,而HDL-C与PCOS甲功正常组及对照组比较有降低趋势, 但差异均不具有统计学意义(P＞0.05), 此结果表明TSH的升高对非肥胖PCOS患者的LDL-C、FPG及HDL-C没有产生明显的影响。

综上所述, 在非肥胖PCOS患者中已经出现血脂和胰岛素抵抗指数紊乱的趋势, 虽无统计上的意义, 但仍需提高警惕以及给与足够的重视防患于未然。对于非肥胖PCOS患者, TSH的升高会导致血脂代谢紊乱和胰岛素抵抗指数的升高, 这将增加PCOS患者发生心血管疾病的风险。因此, 检测TSH值对于非肥胖PCOS患者具有重要意义, 它能及早预防血脂紊乱与胰岛素抵抗以及降低PCOS的远期并发症, 但是TSH的具体作用机制还需要进一步大样本的深入性研究。

［1］ Pasquali R, Gambineri A, Pagotto U.The impact of obesity on in women with pol-ycystic ovary syndrome.Epub 2006 Jul7.Review.BJOG.2006, Oct;113(10):1148-1159.

［2］ Ovalle F, Az ziz R.Insulin resistance, polycystic ovary syndrome,and type 2 diabetes mellitus .Fertil Steril ,2002,77( 6):1095.

［3］ Escobar-Morreale HF, San Millán JL.Trends Endocrinol Metab.Abdominal adi -posity and the polycystic ovary syndrome.Review.Epub 2007 Aug 10.2007 Sep; 18(7):266-72.

［4］ Ni RM,Mo Y,Chen X,et al.Low prevalence of the metabolic syndrome but high occurrence of various metabolic disorders in Chinese women with polycystic ovary syndrome Eur J Endocrinol,2009,161:411-418.

［5］ Strauss JF 3rd Dunaif A.Molecular mysteries of polycystic ovary syndrome Molecular Endocrinology.1999,13(6):800-805.

［6］ 郑建淮.胰岛素抵抗在多囊卵巢综合征中的作用.国外医学妇幼分册, 2001, 12(2):70-72.

［7］ Gharib H, Tuttle RM, Baskin HJ, Fish LH, SingerPA, McDermott MT. Consensus Statement: Subclinical thyroid dysfunction: a joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and The Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab,2005,90:581-585.

［8］ Hueston WJ, Pearson WS.Subclinical hypercholesterolemia.Ann Fam Med,2004,2:351-355.

［9］ Beyhan Z, Erturk K,U, Kaya G,et al.Restoration of euthyroidism does not improve cardiovascular risk factor in patients with subclinical hypothyroidism in the short term .J Endocrinol Invest, 2006, 29(6):505-510.

［10］ Canaris GJ,Manowitz NR,Mayor G,et al.The Colorado thyroid disease prevalence study.Arch Intern Med,2000,160:5260-5534.

［11］ Surks M I,Ortiz E,Daniels G H,et al.Subclinical thyroid diseease :scientific review and management .JAMA, 2004,291(2): 228-238.［12］ Lindeman RD, Schade DS, LaRue A,et al.subclinical hypothyroidism in a biethnic,urban community.J Am Geriatr Soc,1999, 47: 703-709.

［13］ Dessein PH,Joffe BI & Stanwix AE.Subclinical hypothyroidism is associated with insulin resistance in rheumatoid arthritis.Thyroid 2004;14:443-446.

［14］ Tuzcu A,Bahceci M,Gokalp D,Tuzun Y & Gunes K.Subclinical hypothyroidism may be associated with elevated high-sensitive c-reactive protein (low grade inflammation) and fasting hyperinsulinemia.Journal of Endocrinology, 2005;52:89-94.

136000 吉林省四平市中心人民医院