王春光　柳安雨

摘 要：目的：为了提高标本采集的质量，以减少各种因素对检验结果的影响。方法：通过对影响检验全程质量控制的因素分析，来提高检验分析前的质量控制。结果：在分析前质量控制中，采血起着至关重要的作用。如果某一环节的疏忽，都会使检验分析结果产生偏差。结论：只有通过医、护、技各方面的相互协作，杜绝标本采集缺陷，才能提高检验分析前的质量控制，确保实验室数据的准确。

关键词：标本检验质量；采集因素；分析

检验结果是否准确，将直接影响临床医生对病人疾病的诊断及治疗。随着《医疗事故处理条例》和《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和实施，患者依法自我保护意识不断增强，这就要求实验室为临床诊断提供高质量的检验数据和检验结果。而临床实验室检验质量控制始终贯穿分析前、分析中和分析后三个环节。在分析前质量控制中，采血员起着至关重要的作用。由于多数医院护理人员负责住院病人标本分析前的患者准备、标本采集、标本运送的工作。在某一环节的疏忽，都会使分析结果产生偏差。因此，采血员如何排除标本采集的干扰因素，正确掌握标本采集技术，保证临床实验室检测结果的准确性，是一个值得探讨的问题。

1 影响检验质控分析前的各种因素

1.1 病人方面

饮食、采样时间、采血体位、采集部位、运动状态、药物等的影响。

1.2 采集方面

止血带的使用、标本采集量、标本溶血、标本添加剂的使用、抗凝剂的比例、标本运送时的保存、标本送检的存放时间等。

2 影响检验质控采集因素分析

2.1 采血前

1.饮食的影响。多数检验尤其血液化学测定，采血前应禁食12h，因脂肪食物被吸收后可能形成脂血而造成光学干扰。同时食物成分也可改变血液成分，影响测定结果的准确性。另外，如让患者空腹时间过长（超过16h），也会使血清白蛋白、补体C3、转铁蛋白、葡萄糖含量下降，而血清胆红素因清除率减少而升高。因此，在采血前要询问患者是否进食，对饮食影响较大的指标，要求在早晨空腹12小时以上采血。但是空腹不超过16小时。

2.标本采集时间。最好在同一时间采集标本，以减少因不同时间采集标本所造成的结果波动。一些检测项目对抽血时间的要求比较严格，如血糖的测定要求清晨空腹抽血，因空腹抽血是患者在安静状态下取得的，不受肌肉活动、环境、进食以及服药等影响。做肥达氏反应，血清中的凝集素在发病的第一周出现，第二周阳性率最高，到第四周达90%，应5～7天抽血一次，每次效价依次增高对伤寒有诊断价值。

3.采血的体位。当患者体位不同时，采集的标本对某些实验结果有影响。因为体位改变时，体内的液体分布也发生改变。正常人，直立位时血浆总量比卧位减少12%左右。血液中直径大于4nm的成分不能通过血管壁转移到间质中去，使其血浆含量升高5%至15%。另外，站立时体液较多地从血管转移到组织中，血液中成份浓缩，其中易受体位影响的有蛋白质、酶类、脂类、钙、铁等。因此，采血时建议患者不要长时间站立，体位改变液体平衡所需时间为20～30分钟。

4.采血部位。根据不同的检验需要，可选择不同的部位采血。常用的有静脉采血、动脉和导管采血及毛细血管采血法。直接从输液通路中、同一血管中或同侧手臂采取血标本，可致血中某些成份改变。因此，在静脉输液时进行采血，应在静脉输液装置的对侧采血，使血样受静脉输液稀释的影响最小。动脉血采成静脉血，如心脏外科手术病人，为了监测体内血氧饱和、电解质及酸碱平衡等情况，需采动脉血进行血气分析。由于动脉血管分布在人体深部，并由静脉伴行，常误穿静脉，则可造成检验结果的不准确而误导临床诊断。因此，护士应避免此种情况的发生。尤其值得注意的是，静脉采血决不能在输液装置的近心端采血，抽血时还应避开局部水肿、炎症部位，并根据检验项目的需要选择合适的消毒剂。

5. 体力活动。运动会引起血液成份的改变。轻度活动可引起血糖升高，继之皮质醇及胰岛素上升，与肌肉有关的酶如肌酸激酶（CK）、LDH、AST都有不同程度的增加，以CK最为明显。激烈运动或长时间持续运动后可使血中白细胞、尿素、肌酐及乳酸增高，碳酸氢根减少。运动时，由于出汗和剧烈呼吸，体液的量及分布都发生了改变。因此，要做生化检查，必须在患者安静状态或正常活动下收集标本，一般处于基本状态为宜。

6.药物。临床上在输液过程中抽血送检的标本，可使检验结果因输入一定量的药物而产生较大的差异。一些药物可使体内某些物质发生变化，因此为了得到正确结果，必须事先停服某种药物。在做生化检验时要严格遵守标本的采集要求，尽量避免输液采血，急需时应在输液肢体的对侧采血，从而减少输液造成的误差。

2.2 采血时

1.止血带的使用。止血带的松紧也会改变静脉压力，从而引起与体位改变类似的检验指标改变。静脉采血时用止血带压迫时间不宜过长，不能太紧。如果止血带压迫超过1min，可使局部血氧含量降低，乳酸增加，pH下降。同时被结扎肢体血液浓缩，血浆白蛋白可增加6%。用止血帶压迫3min后可使胆红素、胆固醇、AST、ALP等成分也增加5%以上。静脉阻流5min，可使胆固醇升高10%～15%。实验证实，止血带压力过大或止血时间过长，可使血管内皮细胞释放组织性纤溶酶激活物，使纤溶活性增强或加速血小板的激活及血小板因子Ⅳ分泌增加。因此，采血时应尽量缩短止血带压迫时间。选择较粗的静脉，不过分拍打静脉或扎压止血带过久，以免造成组织瘀血缺氧，使红细胞破坏引起溶血。

2.采血量。采血人员在采集标本过程中，未按要求采集，均可造成采血量过少或过多。采血量过少活细胞数目不够。采血量过多容易发生凝血，从而影响检验结果的准确性，最终影响组织配型结果。

3.标本溶血。采血人员抽血后直接用力将血液注入试管易造成溶血。抽血器具不合格，真空采血试管负压不够、漏气，使血液回流缓慢，血液间断地被吸入负压并混有气泡，造成溶血。在抽取血培养标本时，如果培养瓶塞消毒不严格或酒精未干均可直接影响测定结果的准确性。溶血时红细胞碎片增多，一些酶在红细胞中的含量是血清中的数倍至上百倍，溶血后使它们的分析结果大大增加，如LDH在红细胞中含量超过血清100倍，标本绝对不能溶血，而AST、ALT在红细胞中含量分别为血清15倍、17倍。ALP标本明显溶血则不宜测定。另外有些酶类虽在红细胞中含量不高，但红细胞中成分可干扰分析，引起假性增高，如CK。因此，认真选择血管，熟练掌握穿刺技术，保证“一针见血”尤其重要。另外，采集后的血液标本按规范进行装管，取下针头后轻轻沿管壁注入血液，或用真空采血管进行采血。血液注入装有抗凝剂的试管后，要在手心上轻轻旋转，使血液与抗凝剂充分混匀，以达到防止凝血的目的。

4.抗凝剂比例。血液和抗凝剂的比例过高或过低都会影响血样的质量。比例过高时，由于抗凝剂相对不足，血浆中常出现微凝血块。血液粘稠的患者血标本采集后，未及时将抗凝剂和标本充分混匀，造成凝血。除能阻塞检验仪器外，还会影响一些检验指标，如纤维蛋白原降低等。比例过低时，抗凝剂相对过剩，对很多检验会造成严重影响。因此，我们在工作中要注意操作规范，采集血液标本时动作应迅速，注意抗凝剂有无丢失，抗凝剂与血液的比例是否适当，以及血液与抗凝剂是否充分混匀。真空采血管预置抗凝剂和真空度，真空耗尽自动停止进血，确保了血液与抗凝剂的比例。同时还要注意标本添加剂的使用，采集尿标本时有的留晨尿、中段尿，有的留取1h或24h尿，有的需加防腐剂。且不同的防腐剂针对不同的分析项目。而且防腐剂也不宜过量或太少，否则都会干扰分析。各项均应严格按照检测项目的要求留足尿量。

2.3 采血后

1. 血样放置时间。血液病人的血标本放置过久易发生溶血，大量细胞破坏，造成检测结果不准确，而影响临床诊断。有关资料表明，血液标本放置过久，导致血清钾测定值升高，血清氯测定值降低，血清钠测定值下降。标本放置过久还可出现血糖浓度下降。血液标本采集后，其粘性将随放置时间的延长而增加。因此，不能过早采血或放置过久送验，应在留置时间内送到检验科，以免造成假性结果而影响临床诊断。

2. 血样放置温度。血液放置在室温下一定时间后，检验测定中要求的条件就会被影响。在天冷时检查阿米巴或滴虫应置30℃左右水浴中送检，以保持阿米巴滋养体、滴虫的活动力。同样精液标本采集后也要注意保温运送。送到院外检验时，凡测定血清或血浆成分的，应该将血标本分离出血清或血浆，保持在4～8℃条件下，以免细胞内外成分交换影响结果。运送过程中要注意容器的密闭性，注意避光，注意安全，防止意外发生。转送标本应由工作人员负责，不要委托患者或患者家属送标本。

3.标本储存及运输。血气分析的标本应严密封闭，防止接触空气。血液标本在送验过程中，剧烈的运动、血液外溅、日光照射、异物落入、血样污染及紫外线均可影响标本质量，同样影响检测结果。如果实验室在附近，血样的运送并不构成很大困难。但是血样是具有生物危险性的物品，即使是从病房或门诊运送血样到检验科，也应该小心血样外溅。试管往往没有管盖，使用传统针头、注射器、试管采血的医疗机构更应该注意运送中的危险。如果血样必须送到远处的实验室，应该在采血后1小时内离心血样，制成血浆或血清。血涂片必须在采血后2小时内准备。运送血清或血浆时，应严格按照有关规定严密包装，特别是标本需要邮寄时。较长距离运输血液标本的原则是，运输时间越短，运输时标本温度越低，标本到达时的质量越好。所以，采血完成后应严格按照待测项目的不同要求，合理进行放置、储存与运送。并在运送过程中避免上述不利因素对标本质量的影响。

3 讨论

分析前质量控制是检测结果准确性的重要前提和保证。随着临床生化自动分析仪器的普及应用，室内质量控制工作的完善，极大地提高了生化检测结果的准确性和重复性。但是任何先进的仪器和精确的检测方法及质量控制物都无法弥补和监控由非疾病因素而导致的检验误差或错误。因此，做好检验分析前质量控制工作是十分必要的。这就要求采血人员應了解本专科临床检验项目的实验室诊断原理、临床意义，采集方式、贮存及运输等多种非疾病因素对检测结果的影响。采集人员是标本的保存和运送者，其中任何一个环节出现差错，均对实验结果产生无法估计的影响。

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