赵文斌, 王玉玲, 罗 杰, 白彦萍

临床资料

患者，男，48岁。主因左足背皮肤肿物35年，于2011年5月16日就诊。患者35年前左足背外伤后局部颜色逐渐变深，无瘙痒及疼痛等不适，后局部皮肤逐渐隆起，未予诊治。皮损长期无明显变化。体格检查：发育正常，营养中等，系统检查未见明显异常。皮肤科检查：左足背可见一约4 cm×3 cm×0.5 cm深褐色包块，周边呈浅褐色，界清（图1）；质软，活动度可，无压痛。B超示左足背部皮下低、无声团，约3.4 cm×0.5 cm，边界尚清，未见明显血流信号。皮损组织病理检查：表皮未见明显异常，真皮中下部可见肿瘤团块，弥漫分布，境界不清，无包膜，部分细胞核呈梭形，波浪状，胞质略浅（图2a，2b）。细胞无异形性；瘤团内有粗大的胶原纤维。免疫组化：S-100蛋白单克隆（胞浆）（+），S-100蛋白多克隆（胞浆）（+），Melan-A（胞浆）（+），CD34（胞浆）（+）（图3a，3b）；HMB-45、Ki-67、NF、α-SMA、EMA 均阴性。诊断：神经痣。治疗：手术全部切除。手术基本步骤：局麻后切除肿物，切缘距离皮损约0.5 cm；切开后沿肿瘤边缘小心将其剥离，稍增大范围以保证病变组织切净；缝合时先用手术刀将两侧皮肤游离约0.5 cm，嘱患者足部尽量背伸，以减轻局部皮肤张力，分别缝合皮下和皮内，术后嘱患者局部制动3 d。术后愈合良好，1年后随访未见复发（图4）。

图1 神经痣患者左足皮损

图2 神经痣患者皮损组织病理

图3 神经痣患者皮损组织病理免疫组化

图4 神经痣患者左足皮损术后1年情况

讨论

神经痣属于巨型色素痣的一种病理类型。巨型色素痣多为先天性，但也有少数后天发病，其组织病理表现可有3种：复合痣或皮内痣、神经痣、蓝痣[1]。当巨型色素痣的神经分化极为突出时可诊断为神经痣[2]，神经痣的组织病理表现特点为：类似神经纤维瘤的S型梭状细胞，类似触觉小体的痣小体，无组织病理核分裂像。

本例患者35年前因外伤后出现皮损，逐渐增大，就诊时皮损面积巨大，并处在关节部位。治疗要点在于：手术切口方向与关节活动方向保持垂直以保证关节功能；注意肿瘤团块的范围，确保切净；缝合时减张的方法包括将两侧皮肤稍游离、嘱患者足部尽量背伸；分皮下和皮内缝合等。

由于组织病理上该病痣细胞形态极像神经纤维的梭形细胞，故需与神经纤维瘤相鉴别。后者组织病理表现为真皮或皮下境界清楚但无包膜的肿瘤，含有大量小的神经纤维，肿瘤由疏松排列的梭形细胞构成，可见散在的炎细胞、肥大细胞是其特点之一，免疫组化S-100蛋白染色约30%～40%细胞阳性，有时可见CD34阳性，但Melan-A染色阴性[3]。

[1]吴国平, 滕利, 张智勇. 巨痣的基础研究及治疗进展 [J]. 中国实用美容整形外科杂志, 2004, 15(3):150-152.

[2]Rosal J. 外科病理学 [M]. 田允中译. 北京: 北京大学医学出版社, 2006:159.

[3]Mckee PH, Calonje ER, Granter SR. 皮肤病理学-与临床的联系 [M]. 朱学骏译. 北京: 北京大学医学出版社, 2007:1772.