谭英征 姚淑琼 龙云铸 赵 斌 李 丹 傅京力 傅金球

1.湖南省株洲市中心医院感染内科，湖南株洲 412000；2.湖南省中医药高等专科学校，湖南株洲 412012

手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，以柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型（EV71）最常见[1]。该病好发生于学龄前儿童，尤以3岁以下儿童发病率最高，可引起手、足、口腔等部位的疱疹。手足口病为自限性疾病，一般病例预后良好，但少数重症患儿可合并心肌炎、肺水肿、脑炎等并发症，病情发展快，病死率较高[2]。然而手足口病患儿伴心肌受损表现常不典型，临床诊断中经常忽视心肌损害的存在。本文通过检测43例重症手足口病患儿血清心肌酶、肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）及超敏 C－反应蛋白（high－sensitivity C－reacive protein，hs－CRP）水平，早期发现心肌损害，为重症手足口病的病情判断、估计预后提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2012年6月株洲市中心医院重症手足口病患儿43例为观察组，同时选取普通手足口病患儿56例作为对照组，所有患儿有发热，手、足、口有斑丘疹、疱疹。观察组患儿男24例，女19例；年龄6个月～5岁，平均（2.2±1.3）岁；平均体重（4.1±2.1）kg。 对照组患儿男 30例，女 26 例；年龄 6 个月～6 岁，平均（2.3±1.2）岁；平均体重（4.2±1.1）kg。重症病例和普通病例均符合原卫生部《手足口病诊疗指南（2010）》的相应诊断标准[3]，并排除先天性心脏病、肝肾疾病、肌肉疾病，两组患儿年龄、性别、体重情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患儿于入院后第2天空腹抽取静脉血，分别检测心肌肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同工酶（CK－MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷丙转氨酶（AST）、心肌 cTnⅠ及 hs－CRP水平；恢复期再复查观察组患儿心肌酶、cTnⅠ及hs－CRP的水平，然后对观察组、对照组的生化指标进行比较分析。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 观察组与对照组血清心肌酶、cTnⅠ及hs-CRP水平比较（±s）

表1 观察组与对照组血清心肌酶、cTnⅠ及hs-CRP水平比较（±s）

注：CK：心肌肌酸激酶；CK－MB：心肌肌酸激酶同工酶；LDH：乳酸脱氢酶；AST：谷草转氨酶；cTnⅠ：心肌肌钙蛋白Ⅰ；hs－CRP：超敏C－反应蛋白

组别 例数 CK（U/L） CK－MB（U/L） LDH（U/L） AST（U/L） cTnⅠ（μg/mL） hs－CRP（mg/L）观察组对照组P值43 56 342.6±15.7 213.3±12.8＜0.01 56.1±12.3 26.4±5.3＜0.01 486.3±66.2 350.8±52.2＜0.01 72.5±26.3 52.3±12.4＜0.01 0.84±0.04 0.30±0.07＜0.01 13.5±2.6 5.7±1.5＜0.01

表2 观察组患儿治疗前后心肌酶、肌钙蛋白I、hs-CRP水平比较（±s）

表2 观察组患儿治疗前后心肌酶、肌钙蛋白I、hs-CRP水平比较（±s）

注：CK：心肌肌酸激酶；CK－MB：心肌肌酸激酶同工酶；LDH：乳酸脱氢酶；AST：谷草转氨酶；cTnⅠ：心肌肌钙蛋白Ⅰ；hs－CRP：超敏C－反应蛋白

时间 例数 CK（U/L） CK－MB（U/L） LDH（U/L） AST（U/L） cTnⅠ（ug/mL） hs－CRP（mg/L）治疗前治疗后P值43 43 342.6±15.7 186.3±15.4＜0.01 56.1±12.3 22.9±6.2＜0.01 486.3±66.2 256.3±25.6＜0.01 72.5±26.3 39.2±10.4＜0.01 0.84±0.04 0.20±0.05＜0.01 13.5±2.6 4.2±2.1＜0.01

2 结果

2.1 两组心肌酶、cTnⅠ及hs-CRP比较

观察组心肌酶、cTnⅠ及hs－CRP高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.2 观察组患儿治疗前后心肌酶、cTnⅠ、hs-CRP检测

观察组患儿治疗后心肌酶、cTnⅠ、hs－CRP水平较治疗前明显下降，差异有高度统计学意义（P＜0.01），见表2，提示积极治疗对改善心肌损伤有重要价值，应积极早期干预治疗。

3 讨论

1957年新西兰首次报道手足口病，我国于1981年上海首次报道本病，以后各省份均有本病报道，近1～2年出现大规模流行趋势，且部分地区出现死亡病例[4]。手足口病大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者重症患儿病情进展快，易导致死亡[5]。少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型。Ev7l感染引起重症病例的比例较大。传播途径主要是呼吸道，也可进食被污染的食物经口感染。感染病毒经1周左右潜伏期在肠壁细胞中增殖，进入血液后在易被压迫的部位如手、足血液中游离出来，在这些部位的细胞中增殖并引起病变。本病具有自限性，轻者可自愈，但重者应警惕心脏损害，且肠道病毒传染性强，易引起暴发或流行。由于HFMD患儿伴心肌受损的表现轻、不典型，临床诊断中经常忽视心肌损害的存在。研究表明，手足口病严重期常合并心肌损害，甚至爆发性心肌炎，心肌酶明显升高，与预后密切相关[6]。正常血清中心肌酶、cTnⅠ含量极少，当心肌细胞受到损伤时释放入血，其含量会增高。手足口病引起心肌损害的机制可能为病毒感染直接作用于心肌细胞，机体免疫反应可加剧心肌的损伤，导致心肌细胞坏死和炎症细胞反应。因此，CK、CK－MB心肌细胞内酶释放入血。目前与心肌损害有关的心肌酶指标主要有CK、CK－MB、LDH、AST[7]，CK－MB是心肌特异性同工酶，在心肌细胞中含量最高，CK主要存在于骨骼肌和心肌细胞中，两者在正常血清中含量都很低，当心肌细胞受损释放入血，对判断心肌损害具有较高的特异性[8]。cTnⅠ仅存于心脏，3%游离于肌浆，在心肌细胞完整的情况下，cTnⅠ不能透过细胞膜进入血循环，有报道认为cTnⅠ反映心肌细胞损害的特异性高达97%～100%当病毒损伤心肌时，游离于肌浆中的cTnI快速释放入血，血中cTnⅠ于3～5 h升高，24 h达高峰在血中出现较早，目前已为最早期评价心肌损害指标之一，且cTnⅠ仅存于心脏，而心脏只有一种cTnⅠ存在，故cTnⅠ是理想的心肌细胞特异性标志物，是目前早期评价心肌损害指标之一[9]。本研究中，观察组与对照组儿童心肌酶、cTnⅠ均升高，提示手足口病患儿均有不同程度的心肌受损，观察组患儿心肌酶、cTnⅠ明显高于对照组患儿，提示手足口病病情越重，心肌损害越明显。同时本研究通过检测cTnⅠ可早期发现心肌损害，且早期干预能有效防止病情进一步恶化。本研究对治疗后观察组患儿心肌酶、cTnⅠ进行复查，心肌酶、cTnⅠ较治疗前明显下降，提示对重症手足口病患儿，及时监测心肌酶早期发现心肌损害，及时给予保护心肌，可促使损伤心肌细胞迅速恢复正常，防治严重并发症的发生对预后起重要作用。

血清中CRP是由肝脏合成的急性时相反应蛋白，有炎症反应时会迅速升高，而hs－CRP能非常敏感地检验出在血液内含量很低的CRP。hs－CPR是人体内非特异性反应最主要 、最敏感的标志物之一。其具有稳定的化学结构，半衰期长，血浆浓度高且稳定[10]，其介导的补体激活在人类早期动脉硬化中具有重要作用.hs－CRP在正常人体含量甚微，其半衰期仅5～7 h，并且不受全血、抗炎药物和激素因素的影响，能与炎症同步变化，升高程度与感染程度呈正相关，但在各种急性炎症、组织损伤、心肌损伤、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，病变好转时又迅速降至正常。近年来越来越多的证据表明hs－CRP其水平的升高与心血管疾病的危险性呈正相关[11－14]，当患儿的心肌有损伤或炎性反应时，hs－CRP会增高。本研究中手足口病患儿hs－CRP均升高，重症手足口病患儿升高更为明显，提示重症手足口病患儿心血管事件可能性更大。但hs－CRP是一种敏感而非特异的诊断指标，需要联合心肌酶、cTnⅠ等指标才具有更高的特异性。

综上所述，通过对心肌酶、cTnⅠ、hs－CRP联合检测，能灵敏反映患儿炎性反应及心肌损害的程度，对重症手足口病患儿病情判断、早期干预、估计预后有重要意义，从而促进患儿早日康复。

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