佘丽亚 王 培

1.首都医科大学教学医院 北京电力医院理疗科，北京 100073；2.首都医科大学教学医院 北京电力医院核医学科，北京 100073

肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是脑卒中后偏瘫患者临床常见并发症之一，发生率为12.5%～70.0%[1]。肩手综合征常发生在脑卒中急性期或恢复期，可由不同因素促发，表现为偏瘫侧肩、手指、肘关节疼痛，手指、腕关节部及手肿胀，使肩手的运动功能受限及血管运动性改变，不仅增加患者的痛苦，影响患者上肢运动功能恢复，而且阻碍整体康复进程，延长住院时间，故对于该病及时治疗十分重要。首都医科大学教学医院（以下简称“我院”）采用超短波物理疗法配合运动康复训练对60例脑卒中后伴有Ⅰ期肩手综合征的偏瘫患者进行了治疗，取得了较好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年9月～2012年9月在我院康复科及神经内科住院的脑卒中偏瘫患者60例，均符合1995年全国第4次脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准[2]，并经头颅CT或MRI检查证实均为初次发作的出血性或缺血性脑卒中，排除由颈椎病、肩周炎等可能引起肩部疼痛的其余相关疾病，神经科及内科生命体征稳定，无心、肝、肾等重要脏器严重病变，无严重认知障碍及感觉性失语。入选患者男 34 例，女 26 例；年龄 35～73 岁，平均（58.31±3.56）岁，脑梗死40例，脑出血20例，临床表现均符合Ⅰ期肩手综合征的诊断标准[3]。所有患者按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各30例。本研究通过我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

所有患者根据其病变性质及病情给予脑卒中常规治疗，如脑梗死患者给予活血化瘀、改善脑血循环及营养神经等，脑出血患者给予脱水、改善脑细胞代谢及营养神经等治疗，同时根据病情给予降压、降糖、降脂等控制卒中危险因素。两组患者入院后均给予常规运动康复训练，禁用患手输液，适当控制康复训练强度及持续时间，治疗组在常规运动康复训练基础上给予超短波物理疗法，具体方法如下：

1.2.1 常规运动康复训练

采用以易化技术为主运动疗法，以Bobath疗法为主，结合Brunnstrom，PNF，Rood等技术，连续治疗4周。

1.2.1.1 良肢位的摆放 卧位时肢体处于抗痉挛体位，平卧位和患侧卧位时，应使肘关节伸展，腕关节背屈；健侧卧位时肩关节屈曲约90°，肘关节伸展，使腕部处于掌伸位，正确体位的摆放，能有效防止肩关节损伤，减轻患肢水肿，抑制偏瘫的异常运动模式。

1.2.1.2 Bobath握手上举训练及局部肌肉点刺激 双手对掌十指交叉握手；伸肘上举过头顶，反复进行，并做主动耸肩动作。对患侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌等肩胛周围肌肉进行轻柔按摩和痛点的按压刺激。

1.2.1.3 关节活动度训练及主、被动康复训练 患侧各关节的被动、主动运动，鼓励患者进行主动运动，避免各类可引起疼痛的活动。①躯干肌活动训练：摆肩、夹腿、摆髋、桥式运动、患侧翻身起坐等。②坐位训练：包括坐位平衡训练，坐位前倾训练，屈膝、背屈踝运动训练。③坐站位的平衡练习。④站立训练：患侧下肢持重训练，重心转移，站立位平衡训练。⑤步行及驱动轮椅训练。⑥上下台阶训练。⑦ADL的训练：指导患者更衣、进食、洗漱、如厕等。

1.2.2 超短波治疗

采用上海产LDT－CD31型超短波治疗机，频率为38.6 MHz，波长为7.7 m，最大输出功率为200 W。两电极为方形（尺寸15 cm×20 cm），对置于患侧颈肩部或肩肘关节处，取微热量，每天治疗1次，每次15 min，每周治疗5 d，4周为1个疗程。

1.2.3 疗效标准及评定方法

所有患者治疗前及治疗后4周均由有经验的主治医师行相关功能及指标评定，包括上肢Fugl－Meyer运动功能评定、日常生活活动能力评定、肩痛疼痛－目测比评分（VAS）及水肿评定等。行两组治疗前后各指标的对比分析。

1.2.3.1 上肢运动功能评定 采用改良的Fugl－Meyer运动功能评分法[4]（Fugl－Meyer assessment，FMA）评定上肢被动活动范围、上肢及腕手关节的运动功能，共17项，总分34分。

1.2.3.2 疼痛评定 采用VAS对上肢疼痛及水肿程度进行评估，设定线段长度为10 cm，以5 mm为最小单位标出刻度，让患者根据自己的疼痛程度用笔在线段上划上相应的点，以反映其疼痛程度。疼痛评分标准：0分为不痛；2分为偶发轻微疼痛；4分为疼痛频发但较轻微；6分为疼痛较重频发，但可忍受；8分为持续性疼痛难以忍受；10分为剧痛不能触之。

1.2.3.3 日常生活活动能力评分采用改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）评定，共 10 项，总计 100分。总分＜20分生活完全需要帮助，20～40分生活需要较多帮助，＞40～60分生活需要帮助，＞60分生活基本可以自理。

1.2.3.4 肿胀评定法 参考排水法，肿胀的程度以偏瘫侧手与健侧手的体积差值表示。水肿评分标准：0分为无水肿；1～2 分为轻度；3～4 分为中度；5～6 分为严重水肿。

1.2.3.5 临床疗效评定标准 无效：水肿、疼痛与肩关节活动范围同治疗前；有效：关节疼痛稍好转，关节活动受限明显，仍有水肿，手的小肌肉萎缩不明显；显效：关节疼痛减轻，关节活动轻度受限，水肿消失，手的小肌肉萎缩不明显；治愈：关节疼痛消失，主动、被动活动达到正常范围，无痛，水肿消失，手的肌肉无萎缩。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计分析软件。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料对比分析

两组患者在年龄、性别、疾病类别、发病时间、上肢Fugl－Meyer评分等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 年龄（岁）性别（例，男/女）类别（例，梗死/出血）发病时间（d）上肢Fugl－Meyer评分（分）治疗组（n=30）对照组（n=30）57.39±3.18 59.13±4.53 18/12 16/14 19/11 21/9 13.03±3.35 11.14±3.61 17.57±2.37 17.11±3.38

2.2 两组患者治疗前后上肢FuglMeyer评分及改良Barthel指数比较

两组患者治疗前上肢Fugl－Meyer评分分别是（17.57±2.37）、（17.11±3.38）分；治疗后治疗组上升至（25.36±4.11）分，对照组为（20.23±3.29）分；两者比较差异有统计学意义（t=3.062，P=0.007），见图1。 治疗后两组Barthel指数评分为（74.51±13.03）、（61.15±13.08）分，治疗组高于对照组（t=2.314，P=0.033）。 见图2。

2.3 两组患者治疗前后肩痛VAS及水肿评分比较

两组患者治疗前肩痛VAS评分分别是（4.80±2.15）、（5.43±1.89）分；治疗后分别为（3.08±1.05）、（4.64±2.11）分；两者比较差异有统计学意义（t=2.138，P=0.041），治疗组肩痛有改善，见图3。治疗后两组水肿评分分别为（2.81±1.03）、（3.79±1.13）分；治疗组明显低于对照组（t=2.060，P=0.044），见图 4。

2.4 两组治疗后临床疗效比较

治疗组总有效率为96.7%，对照组为76.7%，治疗组明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床治疗疗效比较（例）

3 讨论

SHS目前发病机制尚不清楚，可能是各种因素诱发患肢交感神经兴奋性增高，引起偏瘫侧肢血管痉挛；痉挛性刺激通过感觉神经传至脊髓，引起脊髓中间神经元异常兴奋，进而诱发运动功能障碍[5]。目前常认为与肩关节半脱位、痉挛、患肢不适当的过度牵拉、腕关节或手受到意外伤害或患肢反复穿刺输液等有关[6－7]。临床上SHS可分3期[8]：Ⅰ期，肩部疼痛，活动受限，同侧手腕，手指肿胀，关节活动明显受限。Ⅱ期，肩，手部位的自发疼痛及手的肿胀消失，手部皮肤肌肉逐渐萎缩，手指活动范围日益受限。Ⅲ期：手的皮肤及肌肉明显萎缩，手指完全挛缩。

SHS的存在严重影响了患者瘫痪上肢的功能恢复[9]，其中Ⅰ期可持续3～6个月，如能及时治疗，常可控制其发展，故Ⅰ期SHS的治疗至关重要。目前Ⅰ期SHS的治疗一般采用综合治疗的方法，常规的治疗方法包括包括正确体位摆放避免腕屈曲、药物局部注射、星状神经节阻滞、向心缠绕法、冷水交替浸泡、主动和被动运动、电针等，有些疗法如神经阻滞及关节药物注射等为侵入性治疗患者不能耐受，向心缠绕法虽被临床广泛使用但常只能暂时消除肿胀，多数患者在治疗后手肿胀会有所反弹，冷水交替浸泡法操作繁琐患者配合差不能坚持。

超短波疗法（ultrashortwave，USW）是在医学领域应用较早的物理疗法，它对生物有很多特殊作用。近年来，国内各家医院普遍开展此项疗法，并将此方法广泛应用于突发性耳聋、骨性关节炎、肩周炎、腰间盘突出症、周围性面神经炎、慢性支气管炎等疾病的现代康复治疗中，而应用USW疗法治疗目前偏瘫后肩手综合征目前还不多见。刘东辉等[10]研究提示USW疗法结合运动康复训练可改善患者肩手综合征提高上肢运动功能。李鸥等[11]提示USW疗法可改善偏瘫患者的肩痛。本文通过开展了USW疗法结合运动康复训练治疗脑卒中偏瘫患者Ⅰ期肩手综合征研究发现，USW疗法结合运动康复训练4周后，治疗组患者的肩痛VAS评分及水肿评分较对照组明显减低，患者患侧上肢的肩痛及水肿明显改善。而且治疗后治疗组的上肢Fugl－Meyer评分及BI评分较对照组明显提高，提示随着肩痛及水肿的改善，治疗组患者上肢运动功能的恢复及生活活动能力的提高也优于对照组。所以，USW疗法结合运动康复训练不失为治疗偏瘫患者SHS的有效方法。USW疗法治疗SHS的机制可能为：USW可产生高频电磁场作用于肩胛肌，可以降低感觉神经的兴奋性，干扰痛觉冲动传导，降低肌肉张力，使肌痉挛性疼痛缓解；同时可以改善局部血液循环，有利于增加组织营养，加速炎性致痛物质的清除和水肿的消散[12－13]。

超短波疗法结合运动康复训练可减轻或消除患肢水肿，缓解疼痛和肌肉痉挛，进一步促进患肢运动功能的恢复，提高了患者的生活质量。该方法简单、无创、有效，值得临床推广应用。

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