赵李荣

浙江省温州市文成县人民医院呼吸科，浙江文成 325300

目前我国老年人最常见且易好发的呼吸系统疾病是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）。由于老年人往往抵抗力弱，免疫功能低下，且常合并糖尿病、高血压及心脏病等不同的基础疾病，所以COPD患者易并发社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）。CAP是COPD常见并发症和重要死亡原因之一。作为基层医院，特别是经济不发达地区，如何合理选择抗生素，制订安全、有效、经济的治疗方案，显得至关重要。本文采用三种不同的临床用药方案来治疗老年COPD并发CAP患者，观察其临床及细菌学疗效并进行成本—效果分析，以期为基层医院的临床合理治疗老年COPD并发CAP患者提供较优的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2013年3月在浙江省温州市文成县人民医院（以下简称“我院”）呼吸内科住院的老年患者78 例，年龄 60～82 岁，平均（69.4±9.4）岁，其中男 47 例，女31例，随机分为A、B、C组，每组26例。所有患者诊断均同时符合中华医学会呼吸病学会分会2007年COPD诊治指南指定的诊断标准[1]和2006年中华医学会呼吸病学分会CAP诊断标准[2]。排除标准：①既往对头孢菌素药物或阿奇霉素或喹诺酮类药物有过敏史者；②患有肿瘤或其他免疫功能低下疾病的患者；③严重心、肝、肾功能不全及中枢神经系统疾病患者；④48 h内用过除头孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星和头孢哌酮－舒巴坦钠以外的其他各种抗生素者。三组患者在年龄、性别、起病时间、病情严重程度等各项基本资料的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

A组：每日2次头孢呋辛（商品名明可欣，意大利伊赛特大药厂，规格0.75 g，价格30.3元/支，批准文号：国药准字H20080467）1.5 g加入0.9%生理盐水100 mL（杭州民生药业，规格 100 mL∶0.9 g，价格 5.9 元/袋，批准文号：国药准字H33021772）静脉滴注，并同时每日一次口服阿奇霉素片（商品名希舒美，辉瑞制药有限公司，规格0.25 g，价格12 元/片，批准文号：国药准字 H20090770）0.25 g。

B组：每日1次左氧氟沙星注射液（商品名可乐必妥，第一三共制药，规格 100 mL∶0.5 g，价格 120.2 元/支，批准文号：国药准字H20090794）0.5 g静脉滴注。

C组：每日2两次头孢哌酮一舒巴坦钠注射液（商品名舒普深，辉瑞制药有限公司，规格1.5 g，价格79.7元/支，批准文号：国药准字H10960113）1.5 g。加入0.9%生理盐水100 mL（杭州民生药业，规格 100 mL∶0.9 g，价格 5.9 元/袋，批准文号：国药准字H33021772）静脉滴注，2次/d。所有78例COPD并发CAP患者临床用药治疗时间均为10 d。

1.3 观察方法

在临床治疗开始前、治疗过程中及停药后7 d内，密切观察并记录患者每日体温、咳嗽、咳痰及肺部呼吸音等各项临床症状及体征的变化，并记录有无发生药物不良反应。在治疗开始前和治疗结束时，所有患者均常规行各项辅助检查包括血常规、C反应蛋白、血肝肾功能、胸部X线、痰细菌培养和药物敏感试验等。

1.4 疗效及不良反应评价

药物的疗效评价包括临床疗效和细菌学疗效两个方面[3]。依据我国卫生部在1998年制定的抗菌药物临床研究指导原则，临床疗效可以分为4级评定。痊愈：患者体温、咳嗽、咳痰及肺部呼吸音等各项临床症状、体征及各项辅助检查包括血常规、C反应蛋白、胸部X线等均恢复正常，能够完全清除痰液中细菌；显效：临床症状较入院时明显改善，但体征、实验室检查及病原学检查3项中有一项未完全恢复正常；进步：药物治疗后症状有所好转，但不够明显，同时上述3项中至少有一项未完全恢复正常；无效：应用抗生素治疗72 h后临床症状无明显改善或有加重趋势。临床治疗的有效率=痊愈率+显效率。细菌学疗效评价根据治疗结束时痰培养分离出的细菌情况分为清除（细菌完全或部分被清除）、未清除（细菌仍然持续存在）、替换（分离出新的致病菌）3级。药物不良反应评价根据我国《药品不良反应报告和监测管理办法》分为6级：肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关、待评价、无法评价，计算肯定、很可能和可能有关三者的例数。

1.5 成本确定

在药物经济学中，成本分为直接成本（包括直接医疗成本和非直接医疗成本）、间接成本和无形成本三种。由于非直接医疗成本、间接成本及无性成本影响因素较多，难以估算，本文不予统计。且所有患者在住院过程中除治疗药物以外所产生的检查费、护理费及住院费等相同，可比性不强，因此在本文药物经济学分析中只计算治疗药物的费用，药物价格以我院2012年6月份销售价格为准。本文所采用的三种不同临床用药方案的药物成本分别为：CA＝1330 元，CB＝1202 元，CC＝1712 元。

1.6 统计学方法

统计学分析采用SPSS 17.0统计软件，多组间计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

A组26例患者，15例痊愈，5例显效，总有效率为76.9%，B组26例患者，15例痊愈，6例显效，总有效率为80.8%，C组26例患者，16例痊愈，5例显效，总有效率为80.8%。三组间比较差异无统计学意义（χ2＝4.37，P＝0.157＞0.05）。 见表1。

表1 三种临床用药方案临床疗效比较（例）

2.2 细菌清除率比较

A组26例患者，分离菌株22例，细菌清除率为81.8%，B组26例患者，分离菌株23例，细菌清除率为82.6%，C组26例患者，分离菌株23例，细菌清除率为87.0%。三组间比较差异无统计学意义（χ2＝3.23，P ＝ 0.257 ＞ 0.05）。 见表2。

表2 三种临床用药方案细菌清除率比较（例）

2.3 药物不良反应比较

部分患者在治疗过程中出现轻微的药物不良反应，对治疗未产生影响，停药后症状均能自行缓解。A组出现3例药物不良反应，发生率11.5%；B组和C组均出现2例药物不良反应，发生率7.7%，三组药物不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2＝1.57，P ＝ 0.314 ＞ 0.05）。 见表3。

表3 三种临床用药方案药物不良反应比较

2.4 成本-效果分析

成本-效果分析的根本目的是为了找寻一种治疗成本最低而治疗效果一致的用药方案。本文分别以有效率（E1）及细菌清除率（E2）为系数，计算成本效果比（C/E），比值越小说明成本效果最佳。见表4。

表4 三种临床用药方案成本-效果分析

2.5 敏感度分析

由于药物经济学研究中分析结果受到多种难以控制的因素的影响，敏感度分析就是通过改变某一具体变量（即成本）来检验结果对该变量变化的敏感性。现假设所有药品价格下降10%，进行敏感度分析。见表5。

表5 三种临床用药方案敏感度分析

3 讨论

随着我国社会人口老龄化的发展，老年COPD已成为严峻的临床挑战及沉重的社会、经济负担。老年COPD患者一个重要的死亡原因就是患者年龄大，机体免疫力下降，且常常合并有高血压、糖尿病、心脏病等多种基础疾病，容易继发肺部感染从而导致病情恶化最终引起死亡。因此，近年来国内关于老年COPD合并CAP方面的研究得到了临床和科研的极大关注。

目前临床治疗老年COPD合并CAP的难度逐渐增加，其根本原因是在临床实践过程中过分依赖抗生素和大量不规范使用抗生素导致COPD合并CAP的细菌耐药谱发生改变及耐药菌株增多。研究表明老年COPD合并CAP病原菌革兰阴性菌以铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌及不动杆菌属为主；革兰阳性球菌以葡萄球菌属和屎肠球菌常见[4-6]。目前临床主要应用各种不同的抗生素治疗老年COPD合并CAP，经验性使用抗生素主要针对少数病情较轻的患者，而对于治疗效果不佳或病情较重的患者，则需要根据痰培养及药敏结果来选择适当的抗生素。头孢呋辛是第二代头孢菌素，对大多数革兰阳性菌及阴性菌均有抗菌活性，阿奇霉素是一种新的大环内酯类药物，由于在肺组织分布浓度高、穿透力强且作用时间长久，因此对肺炎支原体、衣原体、肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌等多种细菌所致的肺部感染有良好的抗菌作用[7]。两种药物联用是临床经验性用于治疗CAP的方案，并且被证实具有良好的疗效[8-9]。左氧氟沙星是第三代氟喹诺酮类抗菌药物，抗菌谱覆盖面广泛，包括多种革兰阴性菌、革兰阳性菌及非典型致病菌等，且有很强的抗菌活性，同时又具有局部吸收良好、组织分布广泛、作用时间长久等特点[10]。头孢哌酮－舒巴坦钠是一种复方制剂，由第三代头孢菌素类抗生素-头孢哌酮和广谱抗菌酶抑制剂-舒巴坦组成，不仅抗菌谱广泛，而且对各种产生β－内酰胺酶的细菌如金黄色葡萄球菌及阴性杆菌等有强大的抑制作用[11]。本文所采用的三种临床用药方案治疗老年COPD合并CAP不仅在临床疗效和细菌清除率方面无明显差异，而且药物不良反应轻，药物不良反应发生率亦无差别，表明这三种用药方案在临床治疗过程中均是安全可行的。

药物经济学分析不仅可以使基层医院的广大患者节约医疗成本，为患者提供一种疗效最佳又最安全的治疗方案，还可以使药品得到更充分合理的应用。本文表明左氧氟沙星治疗老年COPD合并CAP成本-效果比低于头孢呋辛加阿奇霉素和头孢哌酮－舒巴坦钠两种，并且敏感度分析也进一步证实左氧氟沙星治疗老年COPD合并CAP成本－效果比小。总之，左氧氟沙星治疗老年COPD合并CAP不仅临床疗效显著，而且安全可靠，值得基层医院在临床实践中推广应用。

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