王 梅 陈红兵▲ 王 波 苗 青 俞 珊 李志明 王 卉 李 净

1.解放军第三〇九医院结核病研究所结核四科，北京 100091；2.中国中医科学院西苑医院肺病科，北京 100091

肺结核是一种慢性呼吸道传染疾病，属于中医“肺痨”、“痨瘵”范畴。我国是全球结核病高负担国家之一，据不完全统计目前全国现有450万肺结核患者，其中传染性肺结核患者200多万[1]。在临床上肺结核合并支气管结核的患者逐年增多，尤其在临床痰菌阳性（活动性）肺结核患者中有10%～40%并发支气管结核[2]。支气管结核，又称支气管内膜结核（endobronchial tuberculosis，EBTB），是指发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核病变[3]。结核病在近几年并未得到明显而有效的控制，反而随着现在人们生活工作压力逐渐增大，城市人群密集，流动性增大，空气环境污染，居住条件恶变，女性节食减肥、糖尿病、HIV感染等诸多因素，导致结核病的发病率居高不下且有逐年增高趋势。肺结核合并支气管结核的病患又占结核病中较大一部分人群。然而支气管结核因其起病缓慢，症状多样，缺乏特异性，常易被漏诊或误诊为支气管炎、支气管哮喘、肺癌等而致病情延误，造成不可逆的支气管管腔狭窄或闭塞、阻塞性肺炎甚至肺毁损。如肺结核、支气管结核控制不及时，严重者结核菌沿气道播散，更甚者出现气管结核、会厌恶结核、喉结核。目前临床已有肺结核、支气管结核、喉结核、肺损毁同时存在的患者，其生活质量大大下降，预后差，严重影响患者工作甚至心理健康，这类患者以痰菌反复阳性居多，因其存在传染性，其家人、朋友、同事潜在感染的概率明显上升。本研究采用横断面、前瞻性临床研究，通过调查、收集符合肺结核合并支气管结核诊断标准病例的症状、体征、舌脉象及相关临床检测指标，在中医学辨证施治指导下结合多元统计分析如聚类分析、因子分析，试探讨肺结核合并支气管结核的中医临床辨证分型及诊断标准，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年2月～2013年1月在解放军第三〇九医院结核科确诊的200例肺结核合并支气管结核、年龄＞18岁的患者。病例需同时符合西医肺结核及支气管结核的诊断标准，当患者患有其他疾病诊断，但不影响第一诊断的中医证候纳入（如高血压病患者在服用控制血压的药物后血压控制稳定的患者可纳入研究分析，肝功能异常为单纯药物性肝损害，无肝脏原发基础病，保肝治疗后患者肝功能可恢复正常患者可纳入研究分析），知情并愿意配合参加本调查者。需排除有其他严重原发性疾病的患者（如糖尿病、血液病、肝病、支气管哮喘、矽肺、肿瘤等），有智力障碍、认知损害、精神异常的患者不予纳入。200例病例中，男55例（27.5%），女 145例（72.5%）；已婚 113例（56.5%），未婚 87例（43.5%）；年龄 25～50岁多见，为 125例（62.5%）；以外出务工人员患该病最多，为116例（58.0%）。

1.2 诊断标准

肺结核西医诊断标准：痰菌阳性为诊断肺结核的金标准，菌阳患者排除非结核分枝杆菌感染的患者可明确诊断肺结核。菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为[4]：①典型肺结核临床症状：发热（长期午后低热或不规则高热）、盗汗、纳差、乏力、体重减轻及咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛等和胸部X线表现。②抗结核治疗有效。③临床可排除其他非结核性肺部疾患。④结核菌素试验：3岁以下婴幼儿呈阳性反应，提示有活动性结核；成人阳性只说明有结核感染史，但若高稀释度呈强阳性，常提示体内有活动性结核病灶。血清抗结核抗体阳性。⑤痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。⑥肺外组织病理证实结核病变。⑦BALF检出抗酸分支杆菌。⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①～⑥中3项或⑦、⑧条中任何一项可确诊肺结核。

支气管结核的西医诊断标准[5]：符合以下至少一项者诊断为支气管结核：①支气管镜活检病理组织提示结核性肉芽肿；②经支气管镜刷检涂片发现抗酸杆菌；③肺结核诊断明确，支气管镜检为慢性炎症，经过抗结核治疗后症状好转，3个月后复查支气管镜示支气管黏膜病变完全消失或残余支气管瘢痕狭窄。同时具备肺结核及支气管结核诊断标准者。

1.3 方法

1.3.1 样本统计 依据文献调研、临床观察及问卷调查等方式，最后遴选出40个四诊信息，其中症状或体征30个，舌脉10个。

1.3.2 调查表设计 参考各症状出现的频次及临床实际，纳入合适的症状。参考《中医量化诊断》[6]、《中药新药临床研究指导原则》[7]等。将中医症状分为无、轻、中、重4级（无、轻、中、重分别为 0、1、2、3 分），对分级较难或分级无太大意义的少量症状及舌象、脉象分为有、无2级（无、有分别为0、1分）。制订肺结核合并支气管结核中医证候调查表。

1.4 统计学方法

所有收集好的数据采用SPSS 13.0 for windows软件完成。纳入患者一般信息、症状、体征、舌脉等四诊信息，临床分布特征采用描述性统计，临床病例证候分型采用快速聚类分析、因子分析统计。

2 结果

2.1 临床症状分布特征

在所纳入统计的症状（不含舌脉）中，按出现频率≥50%的症状依次为咳嗽、发热、痰少、痰白、胸闷、气短、乏力、盗汗、胸痛、消瘦。见表1。在舌象、脉象中按出现频率由高到低排列依次为脉细、脉数、苔薄白、苔黄、舌红、舌淡红、脉滑、苔腻。见表2。

表1 症状分布表

表2 舌脉分布表

2.2 聚类分析

对200例常见临床症状进行聚类（K-Means聚类），使用K-means算法不断更换聚类中心，对聚类结果进行方差分析结果显示，聚为三类，类别间距离差异有高度统计学意义（P＜0.01），该聚类效果可采纳，同时结合专业知识，将调查对象分为三类主要证候群，并确定每一类患者的主要证型特征。气阴两虚型数量最多，为102例，占51%，其次为肺阴虚型68例，占17%，痰热壅肺型30例，占15%。拟诊断标准：①气阴两虚型：主症：咳嗽无力或干咳无痰，发热（午后低热或中度热），痰少或痰黄，胸闷气短，神疲乏力，自汗盗汗可并见，消瘦。次症：畏风怕冷，食少腹胀便溏，面色晄白，颧红，口干咽燥，咯痰不畅，小便黄。舌脉：舌淡，苔淡黄薄，脉细弱而数。②肺阴亏虚型：主症：干咳，痰少黏白或痰黄，口干咽燥，消瘦，盗汗。次症：午后手足心热，皮肤干灼，疲倦乏力，纳差，胸闷气短。舌脉：舌红，苔淡黄，脉细数。③痰热壅肺型：主症：发热（中、高度热），中度咳嗽，咯黄黏痰，咯痰量多，胸闷，胸痛，消瘦。次症：畏风怕冷，口干咽燥，纳差，盗汗。舌脉：舌红，苔黄腻，脉数。

3 讨论

肺结核及支气管结核均属于祖国医学的“肺痨”范畴。目前西医采取多种抗结核药物联合使用杀灭结核菌治疗原则。抗结核治疗药物的使用会出现很多药物副作用，如骨髓抑制、肝功能异常、胃肠道反应、皮疹、药物热等。而对于肺结核合并支气管结核的患者，其抗痨治疗化疗疗程长（较单纯肺结核服药时间延长半年至一年左右），上述副作用出现的概率会大大增加[8-9]。祖国医学对于慢性病的治疗存在巨大优势。结核病患者服用西药抗结核治疗的同时，酌情服用中药可辅助抗结核，同时可改善全身症状并起到减毒增效的作用。

中医学具有完整的理论体系，其理论体系的主要特点一是整体观念，二是辨证论治。可见证候理论是中医学理论体系的核心内容，中医证候研究是目前中医研究的热点和重点之一，证候的准确和全面与否影响着疾病的治疗效果[10-11]。证候是辨证的结果和论治的基础，其复杂性也影响着证候的规范化研究。目前中医防治肺痨的方法及其证候规范化研究日益受到重视，按辨证施治原则制订肺痨中医证候规范化标准和中西医结合治疗方案具有重要意义。

祖国医学总结肺痨发病机制多为正气虚弱和痨虫感染，临床以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。病理性质主要在阴虚。历代医家对本病的认识大约可分为三个时期。在春秋战国至东汉末期，认为本病属慢性劳损性疾病。《灵枢·玉版》篇云，“咳，脱形，身热，脉小以疾”，生动地描述了肺痨的主症及其慢性消耗表现。《金匮要略》叙述了本病及其合并证候，指出“若肠鸣、马刀、挟瘿者，皆为劳得之”。在魏晋到北宋时期，已认识到本病有传染的特点。如《中藏经·传尸》云：“人之气血衰弱，脏腑虚羸，……或因酒食而遇，或问病吊丧而得……中此病死之气，染而为疾。”宋·许叔微《普济本事方》提出本病是由“肺虫”引起，说：“肺虫居肺叶之内，蚀人肺体，故成瘥疾，咯血声嘶。”到唐宋晚清时期，明确了本病的病位、病机和治则。朱丹溪倡导“痨瘥主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗大法。葛可久《十药神书》收载十方，为我国现存的第一部治疗肺痨的专著。目前肺痨的证候多习惯上归纳为肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚四种证型[12]。古人对肺痨以出现典型咳嗽、咯血、盗汗、潮热或消瘦症状来做出判断，患者表现均以阴虚为主。

本研究对肺结核合并支气管结核患者进行证候研究，观察此类患者是否也可按照肺痨证候分四种证型并指导治疗。研究结果显示，在所纳入统计的症状中，按出现频率≥50%的症状依次为咳嗽、发热、痰少、痰白、胸闷、气短、乏力、盗汗、胸痛、消瘦。在舌象、脉象中按出现频率由高到低排列依次为脉细、脉数、苔薄白、苔黄、舌红、舌淡红、脉滑、苔腻。表明肺结核合并支气管结核证候仍以虚症为主，以阴虚、气虚为主，兼有痰热的证候。临床治疗中，在养阴生津的同时，可根据不同证型给予益气、化痰药物的应用。同时本研究过程中发现，痨病也兼挟如血瘀、阳虚等证候。由于纳入病例数量相对较少，目前所得出的结论仅供临床参考，仍需进一步扩大样本量提高结论的可靠性。

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