屈 军 段 宇

1.四川省阆中市人民医院，四川阆中 637400；2.南京医科大学，江苏南京 210029

传统的甲状腺手术之后，一般都会在患者的颈部产生6～8 cm长的手术瘢痕，对于爱美的患者来说无疑会影响到他们的形象。所以，甲状腺外科医生们一直致力于寻找既能治疗甲状腺疾病又尽可能地将术后瘢痕减小或是隐藏起来的最好方法。20世纪末，国际上出现了采用低位小切口技术治疗甲状腺疾病，并由此出现了一系列关于低位小切口甲状腺手术的研究[1]。随着低位小切口技术的不断发展和在甲状腺手术上的不断尝试创新，低位小切口甲状腺手术朝着损伤更小、受益更广的目标向前发展[2]。下面是结合临床手术和资料进行的汇总分析：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1～12月在四川省阆中市人民医院（以下简称“我院”）进行治疗的124例患者。其中，男50例，女74例，年龄 23～52 岁，平均(36.2±3.3)岁。 根据治疗方法的不同患者经CT、彩超均确诊为甲状腺良性结节。将其分为观察组和对照组，每组62例。观察组：男26例，女36例；年龄 28～66 岁，平均（38.6±4.2）岁；病程 5 个月～24 年，平均（6.6±2.1）年；对照组：男 24 例，女 38 例；年龄 27～65 岁，平均（38.7±4.3）岁；病程 6 个月～24 年，平均（6.9±2.2）年。两组在性别、年龄、病程等一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会通过，患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2 手术方法

观察组患者给予低位小切口甲状腺切除术，观察手术过程及术后患者的恢复情况并对临床资料进行分析研究。对照组患者给予传统的甲状腺切除手术治疗。低位小切口甲状腺手术不同于其他手术，需要准备一些特殊器械[3]，常规的器械有冷光源、镜头、电视放大镜系统、Trocar、分离钳和针持等。此外，还需要超声刀、分离棒这些特殊的器械。使用超声刀的原因是在低位小切口下缝合切口的时候比传统手术的缝合要困难，而超声刀热传导少，在腺体组织切除、止血效果良好等方面的优点刚好解决了这一难题。而分离棒则是用来分割皮下组织，为操作建造空间[4]。患者大多采取头高足低的体位，双腿分开，部分患者也采取截石位进行手术。虽然部分学者尝试在硬膜外麻醉下或局部麻醉下完成手术，但是大多数患者均采用气管插管全身麻醉。两组患者术前准备、麻醉体位均相同。

1.2.1 传统甲状腺手术 传统甲状腺切除手术需在患者两乳头间连线，该路径主要是从患者乳头处切开12 mm切口，由此向上分离建立空间，之后在患者两乳的乳晕处切开，放入器械进行操作。该路径的优势是操作方便，空间较大[5]。

1.2.2 低位小切口手术 在患者颈静脉切迹之上3 cm处做2～3 cm横向切口，充分分离带状肌下层，充分暴露术野，放置4 mm直径鼻内镜，用鼻内镜手术离端气管食管沟由下向上分离甲状腺，超声刀凝闭切断甲状腺下中血管，暴露出甲状腺上极，并用超声刀切断上级血管、甲状腺峡部和Berry韧带，取出组织样本，剩余甲状腺组织进行止血缝合，创腔内留置负压引流。

1.3 观察指标

观察两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间、切口长度等，并将两组并发症进行对比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院时间及手术情况比较

观察组住院时间、术中出血量、手术时间均少于对照组（P＜0.05），观察组的切口长度明显短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者住院时间及手术情况比较（±s）

表1 两组患者住院时间及手术情况比较（±s）

组别 例数 切口长度（cm）手术时间（min）术中出血量（mL）住院时间（d）观察组对照组P值62 62 4.65±0.77 6.35±0.58＜0.05 40.67±2.45 66.04±2.75＜0.05 40.16±3.02 74.67±2.84＜0.05 6.78±2.46 7.28±2.54＜0.05

2.2 两组患者术后并发症的比较

两组在术后无大出血、甲状腺功能低下和甲状旁腺功能低下等严重并发症发生，随访3个月两组都无复发病例，两组的并发症与复发率对比类似。

3 讨论

尽管相关学者的观点不一，却不能否认低位小切口甲状腺手术切口小、创伤小、出血少、恢复快且美容效果显著的优点。其复发率和并发症的发生率与传统的手术相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。低位小切口甲状腺手术成为国内强劲技术，并在甲状腺的治疗中得到了大力的推广，不仅满足了患者对健康的需求，更满足了女性患者对于美容的需求，成为女性患者在治疗甲状腺良性肿瘤的最佳方法之一[6]。进行低位小切口手术，患者需采取头高足低，双腿分开的体位。通常，大多数患者会选择气管插管全身麻醉，但有的研究者已经开始尝试局部麻醉或是硬膜外麻醉下进行手术[7]。关于入路的途径，低位小切口下甲状腺手术中有很多，其中胸骨切迹路径这种方法的的优点是切口小，缺点是空间建立小，美容的效果不佳。手术主要是在直视的情况下使用超声刀分割胸大肌筋膜由浅层向颈阔肌的深面，然后使用分离针将剩下的组织穿刺分离到甲状腺上缘的平面[3]，两侧则要分离至胸锁乳突肌筋膜的表面，从而建立皮下手术空间[8]，使用超声刀将甲状腺显露出来，然后切除病灶。在使用超声刀将患者的舌骨下肌层及颈白线切开后，应进一步切开外层甲状腺被膜，以尽量显露出甲状腺。建立手术操作空间与传统手术差异不大，结合超声刀的使用，可以对患者进行腺体大部切除或者单纯结节切除[9]。

通过分析患者的临床资料及表现，笔者得出以下结论：首先，低位小切口下甲状腺手术的适用范围有：①常见的良性单发甲状腺结节，如甲状腺瘤、甲状腺肿等。 尚元春[8]曾经就切除的甲状腺最大直径为8 cm进行过讨论，如直径在8 cm之内的结节性甲状腺、甲状腺瘤等良性单发甲状腺结，而超过该范围的患者被认为不宜进行该项手术。但在国内的标准则是4 cm，超过4 cm则手术操作困难。②甲状腺功能亢进的患者。③甲状腺内多发性结节的患者最初是被认定为禁忌证，但随着医学技术的发展，如果结节的体积不大且聚集在一侧腺叶内，是可以进行低位小切口下手术的。④恶性程度，低没有明显的变动，是可以采用低位小切口手术，如微小的甲状腺癌和乳头状癌。然而，低位小切口技术能否根治此类病症，目前尚无定论。⑤心肺功能影响不大以及对美容有着严格要求的患者[10]。其次，低位小切口下手术的禁忌证：①进行低位小切口手术时患者大多需要全身麻醉，因此具有严重的心肺功能障碍接受不了全身麻醉的患者就不能进行低位小切口下手术。②该手术需要一定的手术空间，因此有颈部手术史、颈部炎症等难以建造手术空间的患者也不能使用低位小切口技术进行手术。③甲状腺功能亢进、甲状腺肿块巨大的患者，或是甲状腺癌没有符合根治标准。④超声刀具有止血的功效，在手术时一旦出血严重就会造成手术视野的模糊严重影响手术的操作，故有严重出血倾向的患者不能进行低位小切口下手术。为了保证手术的顺利进行，一定要严把手术适应证和禁忌证的标准[11]。

低位小切口甲状腺手术的术后并发症，如术后出血、颈部不适、疼痛程度等都比传统手术要少且美容效果好。低位小切口甲状腺手术主要并发症包括：①出血。手术时不可避免的会造成血管的断裂，但低位小切口下手术一般切断地都是小血管，加上超声刀的配合使用，在手术完成之后可以不用缝合或结扎伤口。出血一般都是由肌肉损伤或是超声刀的错误使用造成血管破裂所致。②副损伤。一般多是喉返神经损伤，因为操作时和下叶背侧距离较近从而造成热传导损伤，一般恢复期在3个月之内。③皮下积血、血肿及脂肪液化。手术需要皮下分离，若出现分离位置不精确或是分离过多，就会出现皮下积血、血肿及脂肪液化。不过此类情况并不严重，只要及时通畅引流，便会自然好转。④皮下积气及纵隔气肿[12]。手术需要CO2来保持手术空间，但要是气体的压力过高、皮下分离的面积又太大或者是空间建立的位置不对都会造成皮下积气或纵隔气肿。这种情况一般都会在手术初期发现，只要及时控制气体的冲入，再辅以呼吸就能将气体排出，不会产生严重后果。⑤颈部不适感。比传统手术发生率小，因颈部的皮肤弹性小，在皮肤愈合后就会出现颈部的不适感，且这类情况多发于瘢痕体质的患者，术后3个月后会好转[13]。现在大多患者都是使用低位小切口技术进行甲状腺疾病的治疗，但是低位小切口甲状腺手术也存在一些问题：①低位小切口下手术会缺失直接接触甲状腺的机会，但低位小切口具有电视放大系统，可以清楚地看到手术部位，弥补了不能触诊的缺点。②甲状腺癌能否根治的问题。目前还没有明确资料来证实多数学者所认为的低位小切口对恶性肿瘤具有根治性，还需要继续研究观察。③对创伤免疫的影响[14]。

本研究显示，观察组住院时间、术中出血量及手术时间均低于对照组（P＜0.05），且观察组的切口长度明显短于对照组（P＜0.05）。由此可见，低位小切口手术切口小且切口不易发觉，对患者的伤害小、出血少、恢复快。低位小切口在甲状腺疾病外科手术中的运用，满足了广大患者对于健康的需求，以及美容效果上的需求。此外，低位小切口甲状腺手术的并发症与传统手术相比，优势也较为明显。比如术后出血、颈部不适、疼痛等现象都比传统手术要少。

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