褚志平 刘雅雯 梁升连 应小燕▲

1.南京医科大学第二附属医院妇产科，江苏南京 210003；2.江苏省苏北人民医院妇产科，江苏扬州 225001

产后出血是分娩期严重的并发症，多年来一直是我国孕产妇死亡的首要原因。降低产后出血发生率，保障孕产妇健康仍是产科面临的主要问题。本文对江苏省5家医院1999～2008年发生产后出血的1707份病例资料进行回顾性统计和研究，了解其产前、产时及产后相关因素，分析导致产后出血的高危因素及主要出血原因，以便做好早期预防、早期预测及处理，降低产后出血发生率及围生期母婴病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

汇总1999～2008年江苏省5家医院（南京医科大学第二附属医院、常州市妇幼保健院、苏北人民医院、高邮人民医院、南通市狼山镇医院）产科产后出血患者的临床资料，共1707例。对产妇的一般情况（如年龄、孕产次、既往病史、子宫手术史）、此次妊娠情况（如宫高腹围、羊水情况、胎盘位置、妊娠合并症及并发症）、分娩情况（如分娩方式、产程进展、新生儿体重、产时情况、发生产后出血的时间、出血量及原因）进行回顾性统计与分析。

1.2 产后出血的诊断标准

产后出血的诊断标准[1]：①产后24 h出血量≥500 mL；②产后2 h出血量≥400 mL。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用u检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产后出血的高危因素分析

在发生产后出血的1707例孕妇中，不同高危因素的病例数及所占比例如表1所示。其中931例有流产史孕妇中，发生前置胎盘的有235例（25.2%），776例无流产史孕妇中，发生前置胎盘70例（9.0%），二者比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

表1 1707例产后出血产前高危因素*

2.2 有高危因素者及无高危因素者出血量比较

1707例孕妇中无上述高危因素者[146（8.6%）]与存在一种或一种以上高危因素者[1561（91.4%）]产后平均出血量比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 有高危因素者及无高危因素者出血量比较（mL，±s）

表2 有高危因素者及无高危因素者出血量比较（mL，±s）

注：与无高危因素者比较，▲P＜0.01

类型 例数 产后出血量无高危因素者有高危因素者146 1561 571.0±225.7 782.3±283.3▲

2.3 不同分娩方式与产后出血量

在1707例产后出血病例中，剖宫产[1098（64.3%）]和阴道分娩[609（35.7%）]产妇平均出血量比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 1707例产后出血不同分娩方式的产后出血量（mL，±s）

表3 1707例产后出血不同分娩方式的产后出血量（mL，±s）

注：与剖宫产比较，▲P＜0.01

分娩方式 例数 出血量剖宫产阴道分娩1098 609 836.2±263.2 634.1±277.1▲

2.4 产后出血原因及所占比例

1707例产后出血原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍，具体病例数及所占比例见表4。

表4 1707例产后出血原因分析*

2.5 不同出血原因导致的产后出血量及出血时间

1707例产后出血病例中，1468例（86.0%）产后出血发生在产后 2 h内，239例（14.0%）发生在产后＞2～24 h；1507例（88.3%）失血量≤1000 mL，143 例（8.4%）失血量＞1000～2000 mL，57例（3.3%）失血量为2000 mL以上。

1707例产后出血病例中，1618例是仅由一种原因导致的产后出血。不同出血原因导致的产后出血时间及出血量：见表5、6。宫缩乏力是产后出血的主要原因，宫缩乏力导致的产后出血量与软产道损伤导致的产后出血量组间差异无统计学意义（P=0.831）；胎盘因素与凝血功能障碍所致出血量差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 1618例不同出血原因导致的产后出血发生时间

表6 1618例不同出血原因导致的产后出血量

3 讨论

3.1 产前高危因素与产后出血的关系

产后出血的高危因素是多样的，如表1所示，按所占比例从高到低排序依次是：流产史、前置胎盘、妊娠期高血压疾病、巨大儿、年龄≥35岁、胎盘粘连、植入、多胎妊娠、产程延长或停滞、子宫手术史、胎盘早剥、羊水过多、子宫畸形、妊娠合并子宫肌瘤。

在1707例产后出血中，931例患者（55.1%）有流产史，在高危因素中位居首位，且流产≥2次者364例，流产妇女中重复流产率39.1%。多项研究表明，流产可以损伤子宫内膜甚至子宫肌层，再次妊娠时可引起前置胎盘、胎盘粘连、植入及子宫收缩乏力等问题。在931例有流产史孕妇中，发生前置胎盘的有235例（25.2%），明显高于无流产史孕妇中发生前置胎盘的比例（9.0%），故需引起社会的广泛关注和重视。

胎盘异常是居于第二位的产后出血高危因素，其中前置胎盘者 305例（17.9%），胎盘粘连、者 150例（8.8%），胎盘早剥者58例（3.4%），这可能与人流等宫腔操作及剖宫产增多有关，胎盘异常者多有第三产程延长，影响子宫收缩，附着的胎盘不能及时完全剥离，也不足以使胎盘剥离面开放的血窦闭合，易致产后出血且难以控制。

1707例产后出血中，271例（15.9%）有妊娠期高血压疾病。妊娠期高血压疾病子宫肌纤维水肿、瘀血而影响子宫收缩，且在产前多用硫酸镁解痉，这也会影响子宫平滑肌的收缩。另外妊娠期高血压疾病易导致胎盘早剥，若胎盘隐性剥离，血液不能外流而形成胎盘后血肿，随着压力的增大，血液可以浸润子宫肌层，使肌层纤维分离断裂，收缩力减弱。严重的胎盘早剥，剥离处的坏死胎盘绒毛和蜕膜组织释放大量组织凝血活酶，进入母体循环激活凝血系统，导致弥散性血管内凝血（DIC）。

巨大儿（239 例，14.0%）、多胎妊娠（138 例，8.1%）、羊水过多（27例，1.6%）使得子宫肌纤维过度伸展，收缩及缩复作用下降，妊娠合并症增多，软产道损伤、剖宫产发生率增加，产后出血的发生亦相应增加。产程延长（94例，5.5%）时，产妇体力消耗过多，易导致继发性宫缩乏力；子宫手术史（60例，3.5%）则损伤了子宫肌纤维，收缩力下降，另外疤痕处结缔组织增生，弹性降低，增加了再次妊娠子宫破裂机率；妊娠合并子宫肌瘤（12例，0.7%）、子宫畸形（18例，1.1%）等子宫病变，可影响子宫肌收缩力而导致宫缩乏力性产后出血。

值得注意的是，1707例孕妇中存在一种或以上高危因素者有 1561 例（91.4%），其平均出血量为（782.3±283.3）mL，明显高于无上述高危因素者[（571.0±225.7）mL]的平均出血量（表2）。故需高度重视产前高危因素，加强计划生育管理和服务，减少人工流产率。严格掌握促排卵及辅助生殖技术的指征，减少医源性多胎妊娠的发生。同时加强孕期保健及产前检查，及时发现并积极治疗妊娠合并症、并发症，指导孕妇合理膳食、进行相关宣教。产科工作人员应提高产科诊疗水平，加强产时及产后监护，减少剖腹产率，降低母婴并发症。

3.2 不同分娩方式与产后出血

1707例产后出血病例中，剖宫产1098例（64.3%），平均出血量为（836.2±263.2）mL，明显多于阴道分娩者609例（35.7%），平均出血量为（634.1±277.1）mL，这可能与多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、巨大儿等存在产后出血高危因素孕产妇多行剖宫产有关，与手术损伤、缝合不当、感染亦有关。剖宫产在解决难产及妊娠合并症等方面，确实有其不可替代的优点，但并非无痛无风险，其并发症、后遗症是不容忽视的。

所调查的医院多有剖宫产率增高的趋势，剖宫产指征控制不严，无医学指征的剖宫产增多，而对于瘢痕子宫分娩，多采用一次剖宫产、次次剖宫产。张小勤[2]报道剖宫产后阴道试产成功率为69.9%，单纯剖宫产史不应作为再次分娩的手术指征。Gielchinsky等[3]报道有剖宫产史者发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的33倍。Magann等[4]认为剖宫产本身即是产后出血的高危因素。美国ALSO课程大纲中指出[5]，阴道分娩平均出血量在500 mL，而剖宫产则在1000 mL。产科医师，尤其是年轻医师应当提高阴道分娩的处理能力，尽量使剖宫产率保持在15%以下。

3.3 产后出血的原因分析

1707例产后出血的主要原因如表4所示，依次为子宫收缩乏力 1375例（80.6%）、胎盘因素 346例（20.3%）、软产道损伤50例（2.9%）、凝血功能障碍21例（1.2%）。1468例（86.0%）产后出血发生在产后2 h内，239例（14.0%）发生在产后2～24 h。故需加强产后2 h的观察和处理，减少产后出血发生率，保障母婴健康。

宫缩乏力是产后出血最主要的原因，这与文献报道一致[6-9]。1294例宫缩乏力导致的产后出血中，平均出血量（693.9±278.5）mL，较凝血功能障碍及胎盘因素导致的产后出血量少，这可能与产后护理及子宫收缩剂的应用有很大的关系。对于宫缩乏力性产后出血，需明确并积极治疗原发病、及时、正确按摩子宫、使用宫缩剂，必要时予宫腔填塞纱条、B-lynch缝合[10-11]等，减少与控制产后出血。Dildy报道[12]欣母沛治疗产后出血有效率为94.9%，宜早期应用。

284例胎盘因素导致的产后出血中平均出血量（938.8±262.9）mL，仅次于凝血功能障碍导致的产后出血，这可能与胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥等病理情况下，子宫无法正常收缩，胎盘附着处血窦开放，难以改善有关。术前应充分了解胎盘位置，做好备血及其他抢救工作，及时果断采取必要的治疗措施。

软产道损伤多与催产素的应用、宫颈手术史及阴道助产有关。严重的软产道裂伤可以延及阴道穹窿、子宫下段，甚至临近的组织。接产者应正确处理产程，及时发现宫颈、阴道、会阴裂伤及血肿，按解剖层次缝合，彻底止血。26例软产道损伤导致的产后出血平均出血量[（673.8±217.0）mL]，虽少于凝血功能障碍及胎盘因素导致的产后出血量，但与宫缩乏力性产后出血量无明显差别，应引起产科医师的重视。14例凝血功能障碍导致的产后出血中，平均出血量[（1494.6±385.9）mL]明显高于其他 3 组，凝血功能障碍可以引起子宫胎盘剥离面血窦及手术切口大量出血，而进一步加重凝血因子及血小板的消耗，所致的产后出血常常难以控制。应积极治疗原发病，尽早开放静脉通道，充足调配血源，尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。若并发DIC应尽快按DIC处理，争取抢救时机。

[1]全国产后出血防治协作组.中国妇女产时及产后24小时内失血量调查[J].中华妇产科杂志，1987，22：316.

[2]张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：57-58.

[3]Gielchinsky Y，Rojansky N，Fasouliotis SJ，et al.Placenta accretasummary of 10 years：a survey of 310 cases[J].Placenta，2002，23（2－3）：210－214.

[4]Magann EF，Evans S，Hutchinson M，et al.Postpartum hemorrhage after cesarean delivery：an analysis of risk factors [J].South Med J，2005，98（7）：681－685.

[5]申玉红.如何正确估计阴道分娩的产后出血量[J].实用妇产科杂志，2003，19（5）：259－260.

[6]黄凤莲.产后出血相关危险因素的临床分析[J].求医问药，2012，10（4）：277－278.

[7]陈丽静，谭洁，朱玉莲.产后出血42例临床分析[J].当代医学，2012，18（31）：32－33.

[8]陆玲军.140例产后出血临床分析 [J].中国实用医药，2012，7（4）：116－117.

[9]刘英.剖宫产产后出血原因分析及护理对策[J].大家健康：学术版，2013，7（2）：56－57.

[10]谭满凤.B－Lynch缝合术治疗56例产后出血的可行性及疗效[J].当代医学，2012，27：106－107.

[11]胡春梅，罗玲.B－Lynch缝合术在宫缩乏力性产后出血中的应用[J].中国社区医师：医学专业，2012，14（1）：154－155.

[12]Dildy GA 3rd.Postpartum hemorrhage：new management options[J].Clin Obstet Gynecol，2002，45（2）：330－344.