张 祥

(湖北省钟祥市人民医院内一科,湖北钟祥,431900)

阵发性房颤(PAF)是临床上常见的冠心病(CHD)并发症,多发于器质性心脏病老年患者[1],且随着年龄的增长,其发病率呈上升趋势[2]。PAF可间接危及患者的生命健康,造成血流动力学恶化,诱发缺血性脑卒中,极大地降低了患者的生存质量[3]。对于48 h内发生PAF的患者无需进行抗凝处理,可直接实施电复律转复,但该转复方式会给大多数患者造成心理恐惧,不易被老年CHD患者接受,因此药物转复仍是临床医师的首选方法[4]。本研究采用阿托伐他汀治疗老年CHD合并PAF患者,现报告如下。

1 资料与方法

选取2009年5月—2012年6月本院急诊及住院部收治的老年CHD合并PAF患者102例,均为48 h内发病且1周内未使用其他任何控制心率失常药物的患者。排除标准:左心衰竭、瓣膜病、急性心肌梗死、长Q-T间期综合征、束支传导阻滞、病态窦房结综合征、甲状腺疾病、孕妇、心肝肾功能不全及电解质紊乱者。将102例患者按就诊或入院顺序随机分为对照组(胺碘酮)和观察组(胺碘酮+阿托伐他汀),每组51例。对照组中男32例,女 19例,平均年龄(67.1±9.2)岁,心室率(123±15)次/min,房颤持续时间(12.4±5.9)h,左房内径(35.9±5.0)mm,左室射血分数(64.5±7.9)%;观察组中男 29例,女22例,平均年龄(66.7±10.3)岁,心室率(126±13)次/min,房颤持续时间(12.5±4.8)h,左房内径(36.1±5.2)mm,左室射血分数(65.3±6.0)%。2组患者性别、年龄、心室率等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

治疗前2组患者均建立静脉通道,在心电图及血压监测下进行胺碘酮药物注射基础治疗。对照组开始即用胺碘酮,以5 mg/min的速度微泵持续静注1 h,对PAF未转复的患者以1 mg/min的速度静滴胺碘酮直至转复或24 h药物总剂量达1200 mg为止;观察组在对照组转复治疗的基础上加用阿托伐他汀(商品名:立普妥,辉瑞制药有限公司生产),10 mg/d,1次/d,睡前口服。以治疗过程中PAF消失、窦性心律恢复正常判定为转复;当PAF患者心率小于60次/min、收缩压/舒张压<90/60mmHg、心电图QRS间期>0.12 s或比治疗前延长25%、Q-T间期>0.5 s或较之前延长25%时,应立即停止用药,严密观察患者病情直至稳定。

观察2组治疗前后心率、血压、不同时点(3、12、24 h)转复率及复律后不良反应发生情况。治疗6个月后对2组患者每月平均PAF发作次数及治疗效果进行评价。显效:与治疗前比较,治疗后PAF的平均月发作次数减少3/4以上;有效:与治疗前比,治疗后PAF的平均月发作次数减少1/2～3/4以上;无效:与治疗前比,治疗后 PAF的平均月发作次数减少1/2以内或由PAF转变为永久性房颤。以显效+有效计算总有效率。

2 结 果

2.1 2组患者心率、血压及不同时点转复率比较

2组患者心率治疗前后无显著差异(P>0.05);治疗后,观察组收缩压及舒张压均较对照组均显著降低(P<0.05)。见表1。观察组3、12、24 h的转复率均显著高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者治疗前后心率、血压的变化情况( ±s)

表1 2组患者治疗前后心率、血压的变化情况( ±s)

与同期对照组比较,＊P<0.05。

组别心率/(次/min)治疗前 治疗后收缩压/mmHg治疗前 治疗后舒张压/mmHg治疗前 治疗后观察组 138.6±17.7 72.9±5.6 143.8±6.2 111.7±11.4＊ 95.8±7.3 71.8±3.5＊对照组 139.1±18.3 72.0±6.4 144.7±5.7 127.4±12.8 96.2±10.1 78.9±4.7

表2 2组患者3、12、24 h转复率比较[n(%)]

2.2 复律后不良反应发生情况

对照组有3例患者复律后出现Ⅰ度房室传导阻滞,1例出现胃肠道反应,不良反应发生率为7.8%;观察组有2例患者复律后出现心动过缓,1例出现肝功能损伤,不良反应发生率为5.9%;2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.307,P=0.391)。

2.3 2组患者PAF发作情况

经过6个月的随诊观察发现,观察组PAF月平均发作次数及月总发作时间分别为(1.1±1.5)次和(0.16±0.3)h,均明显少于对照组的(2.8±0.6)次和(2.8±0.6)h(P<0.05)。见表3。观察组与对照组总有效率分别为82.3%和61.5%,差异有统计学意义(χ2=10.510,P=0.001)。

表3 2组PAF复发情况比较( ±s)

表3 2组PAF复发情况比较( ±s)

与同组治疗前比较,＊P<0.05;与同期对照组比较,#P<0.05。

组别 月平均发作次数治疗前 治疗后月总发作时间治疗前 治疗后观察组 4.20±2.3 1.1±1.5＊# 4.10±2.7 0.16±0.3＊#对照组 0.73±0.7 2.8±0.6＊ 0.74±0.7 2.80±0.6＊

3 讨 论

他汀类药物阿托伐他汀抗房颤的主要机制可能是通过具有抗炎作用的甲基戊二酰辅酶A(HMGCoA)还原酶抑制剂而降低血清和组织中炎性因子白介素-6(IL-6)和C反应蛋白(CRP)的含量水平,使补体系统受到抑制,降低了内皮细胞和中性粒细胞;可通过增加LDL-C的氧化阻力而使NOSmRNA的半衰期延长,稳定性增加来达到抗氧化、抑制基质金属蛋白酶的活性和抗纤维化的作用,进而改善心肌基质,消除心律失常的病理基础。阿托伐他汀还可直接作用于Ca2+通道,抑制Ca2+活性,上调氧化亚氮合成酶活性,提高氧化亚氮的生物利用率,对心肌缺血具有改善作用;可抑制血管平滑肌细胞增殖与移行,抑制心肌重构,调节血脂,抑制斑块脂质聚集,减少不稳定性斑块的形成及脱落,延长心房有效不应期及折返环周长,缩短房颤的发作持续时间[5]。

胺碘酮主要通过抑制K+通道,延长动作电位、心房不应期及有效不应期而发挥其消除折返的作用;其主要不良反应是皮肤色素沉着、角膜碘化物沉着、乏力、脱发,胃肠道及肝肾功能损害,严重时可能会出现房室传导阻滞[6]。因此在给药前需严密观察患者生命体征及电解质心肌酶谱,检查肝肾功能、血常规及凝血酶原时间。指导患者在转复前3周及转复后4周合理服用抗凝药物以预防血管栓塞及PAF引起的脑卒中等严重并发症;嘱咐患者定期复查心电图、胸片及甲状腺功能。此外,还应在输液过程中仔细观察针刺部位是否有渗漏及肿胀,必要时更换穿刺部位,给予50%的 MgSO4湿敷保护静脉以避免炎症的发生[7]。

PAF是临床上较为常见的CHD并发症,患者不仅会出现心悸、胸闷等症状,而且PAF持续时间过长会导致心房电重构,损伤心房功能,进一步加重心力衰竭,加速了心房附壁血栓的形成,易发生脑卒中、脑梗死等急重症[8]。胺碘酮与阿托伐他汀均能延长心房肌不应期及折返环周长,对心房异位节律的自律性有降低的作用[9]。本研究结果显示,观察组治疗后收缩压、舒张压均较对照组显著降低(P<0.05),心率比较则无显著差异(P>0.05)。2组患者在治疗过程中出现了心动过缓或传导阻滞等不良反应,经停药后上述症状很快消失,且无其他严重的心率失常及心血管事件发生。

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