林雪梅

（浙江省江山市人民医院，浙江 江山 324100）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由于严重感染、休克等肺部或肺外原因引起的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，为急性肺损伤（ALI）严重阶段。近年来，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）的诊治技术虽然取得了很大进步，但对临床医师而言，ALI/ARDS的救治仍然是一个挑战。因为ARDS病死率仍然居高不下，其导致急性呼吸衰竭和多器官功能衰竭的机制尚不完全清楚，治疗策略也仍需完善。笔者近年应用乌司他丁联合参附注射液辅助治疗ARDS，收到较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年6月至2011年6月本院ICU收治的ARDS患者58例（所有患者诊断均符合1994年北美呼吸病-欧洲危重病学会专家联席评审会议发表的ALI/ARDS诊断共识），其中男性31例，女性 27 例；年龄 46～83 岁，平均（66.57±20.17）岁；多发伤患者11例，重症肺炎患者8例，急性胰腺炎患者2例，肠梗阻及腹腔感染患者6例，烧伤患者1例。随机分为治疗组和对照组各29例，两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组患者均行原发病治疗、器官营养支持及机械通气等综合治疗。治疗组同时给予乌司他丁20万U入液静滴，每8小时1次；参附注射液100 mL入液静滴，每日1次。疗程7 d。所有患者于治疗前及治疗后第8日行外周静脉血T淋巴细胞亚群CD3＋、CD4＋、CD8＋、NK 细胞百分率及超敏 C-反应蛋白（CRP）检测。

1.3 观察指标 治疗前和治疗后的CRP、T淋巴细胞亚群 CD3＋、CD4＋、CD8＋和 NK 细胞百分率；治疗前和治疗后APACHEⅡ及Marshall评分；机械通气时间、ICU住院时间和ICU病死率。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用χ2检验、t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组机械通气时间及ICU病死率比较 对照组死亡14例，ICU病死率48.28％；治疗组死亡8例，ICU病死率为28.57％。由于样本限制未作统计学分析。在存活患者中，治疗组ICU住院时间（14.36±4.12）d、机械通气时间（9.08±3.40）d，对照组则为（18.52±4.91）d和（12.86±4.25）d， 两组差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后Marshall评分、APACHEⅡ评分及CRP比较 见表1。两组APACHEⅡ评分、Marshall评分和CRP水平治疗后均降低（P＜0.05或0.01），治疗组降低更明显（P＜0.05或0.01）。

表1 两组治疗前后Marshall评分、APACHEⅡ评分及CRP 的变化（±s）

表1 两组治疗前后Marshall评分、APACHEⅡ评分及CRP 的变化（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

组 别APACHEⅡ（分）Marshall（分）CRP（μg/mL）治疗组 治疗前 147.23±18.52（n=29） 治疗后 77.26±12.04**△△对照组 治疗前 145.64±18.12 18.42±3.79 9.12±4.27 13.51±3.08*△ 6.83±2.64*△18.08±3.58 11.14±3.10（n=29） 治疗后 112.29±19.40 15.74±3.78* 10.51±3.32

2.3 两组治疗前后NK细胞百分率及T淋巴细胞亚群比较 见表2。治疗后对照组NK细胞百分率及T淋巴细胞亚群 CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋无明显变化（P ＞0.05），治疗组患者 CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋较治疗前显著增高（P＜0.05），且与对照组治疗后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后NK细胞百分率及T淋巴细胞表型的变化（±s）

表2 两组治疗前后NK细胞百分率及T淋巴细胞表型的变化（±s）

组 别CD3＋（％） CD4＋（％） CD8＋（％） CD4＋/CD8＋NK细胞（％）治疗组 治疗前20.46±3.17（n＝29）治疗后 21.55±2.65对照组 治疗前 20.19±2.94 60.65±6.37 35.08±3.29 28.90±3.75 1.26±0.21 63.13±4.51*△ 37.51±2.54*△ 27.74±2.39 1.39±0.16*△59.94±5.53 34.96±3.83 28.56±2.89 1.25±0.19（n＝29）治疗后21.38±3.02 60.04±4.85 35.27±3.82 28.72±2.65 1.27±0.13

3 讨论

ARDS是临床常见危重症，病死率高，近年来抗感染治疗、营养支持技术、器官功能支持及机械通气等技术虽然取得了较大进步，但ARDS患者死亡率仍居高不下。ARDS的病因各异，其共同的发病机理是肺泡-毛细血管的急性损伤。目前肺损伤的机制虽然未完全明了，但其为系统性炎症反应综合征一部分的认识已得到确认。目前认为，感染、创伤等原发疾病导致的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因，也最终影响ALI/ARDS预后和转归。因此，在原发病治疗的基础上，应用免疫调理治疗策略，调整机体全身炎症反应平衡，改善免疫功能，可望改善ARDS患者的预后。所以有效调控炎症反应不但是治疗ALI的重要手段，还是阻断病情向 ARDS、MODS 发展的关键［1］。

乌司他丁是从新鲜人尿中提取的一种能抑制多种蛋白水解酶活力的糖蛋白，由143个氮基酸组成，具有很广的抗酶谱，是一种内源性的抑制性抗炎物质，能够抑制超氧化物过量产生，起到清除氧自由基作用，同时能够阻滞体内炎症介质释放及提高机体的免疫功能，从而起到对脏器良好的保护作用。有文献提示乌司他丁能够缓解重症脓毒症患者的多种临床症状，以达到降低病死率的目的［2］。据报告，乌司他丁能够明显抑制TNF-ɑ、NF-KB等炎症因子的表达，从而起到减轻炎症反应的作用［3］。参附注射液组方源自参附汤，功效为回阳救逆、扶阳固脱。参附注射液能降低促炎因子TNF-α、IL-6的水平，同时提高抗炎介质IL-10的水平，因此具有调节促炎介质和抗炎介质平衡的作用［4］。CRP为机体局部及全身炎症反应的标志物，是临床上常用的感染监测指标之一，CRP水平的高低可反应体内的炎症程度。本观察提示，治疗组在乌司他丁联合参附注射液治疗后CRP明显降低，效果优于对照组，提示乌司他丁联合参附注射液治疗可降低ARDS患者的炎症反应程度。

T细胞对体液免疫和细胞免疫强度、类型均有重要的调节作用，T细胞亚群是人体内免疫系统最重要的细胞群，其免疫调节作用由CD8＋细胞和CD4＋细胞完成，其中CD8＋细胞具有抑制抗体的合成、分泌及T细胞的增殖的作用，而CD4＋细胞起到协调B细胞分化产生抗体作用，两者的协调作用维持人体正常的免疫功能状态。临床上对T淋巴细胞亚群的监测有助于了解机体免疫状况。有研究表明ALI/ARDS患者外周血CD3＋、CD4＋、CD8＋及CD4＋/CD8＋比值较正常明显降低［5］，而经乌司他丁治疗后均有明显升高，提示乌司他丁治疗ALI/ARDS患者可以改善T淋巴细胞亚群的分布，调节患者的免疫功能状态，从而改善ALI/ARDS患者的预后作用。在本观察中，治疗前两组患者NK细胞百分率、CD3＋、CD4＋及CD4＋/CD8＋均低于正常，对照组治疗后无显著变化，而治疗组在乌司他丁联合参附注射液治疗后明显增加，与对照组比较差异明显，提示乌司他丁联合参附注射液治疗能够调节ARDS患者T淋巴细胞亚群的分布，起到提高患者免疫功能的作用。

APACHEⅡ和Marshall评分都是监测危重病患者病情变化及评估预后的重要指标，分值越高，提示病情越重，预后越差。在本观察中，两组患者治疗后APACHEⅡ评分和Marshall评分均较治疗前均有降低，而经乌司他丁联合参附注射液治疗的患者APACHEⅡ和Marshall评分降低更为明显；在所有存活患者中，治疗组患者的ICU住院时间、机械通气时间较照组短，提示乌司他丁联合参附注射液可以改善ARDS患者的病情，改善器官功能。由于样本数量的限制未作统计学处理。

综上所述，应用乌司他丁联合参附注射液治疗ARDS患者可调节患者的免疫功能、减轻炎症反应程度，从而起到缩短机械通气时间及ICU住院时间。

［1］钱桂生.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征研究现状与进展［J］.解放军医学杂志，2009，34（4）：371.

［2］邵义明，张良清，邓烈华，等.乌司他丁对全身炎症反应综合征的治疗作用［J］.中国危重病急救医学，2005，17（4）：228-230.

［3］刘青，张思森，张延军，等.乌司他丁对急性肺损伤患者血清 TNF-α、NF-KB 的影响［J］.医药论坛杂志，2011，32（20）：150-151.

［4］张宁，邱泽亮，叶一萍，等.参附注射液对严重脓毒症患者炎症细胞因子和预后的影响［J］.中华中医药学刊，2011，29（3）：525-527.

［5］苑建房.乌司他丁对急性肺损伤患者T淋巴细胞免疫功能的影响［J］.河北医药，2012，34（9）：1313-1314.