杨远滨，张京，张静，肖娟

中枢性面瘫在中枢神经系统损伤中经常遇到，严重的面瘫给患者的进食及面容造成影响，甚至会影响到患者的心理，使他们难以回归家庭及工作。近来有报道，早期对周围性面瘫患者健侧注射肉毒素能改善面瘫[1]；对面瘫后整形术不满意患者可进行肉毒毒素注射[2]。本研究对中枢性面瘫患者健侧行肉毒毒素注射，探索面部功能恢复的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

首都医科大学宣武医院门诊脑卒中后中枢性面瘫患者30例，男性26例，女性4例，年龄35～60岁，面瘫程度中、重度(患侧表情肌活动幅度为正常侧1/4为中度，稍有肌肉活动及无肌肉活动的为重度[3])，病程3～10个月。排除认知功能障碍、完全失语、严重神经肌肉接头疾病、孕妇等。治疗前所有患者均签署知情同意书。将患者分为治疗组和对照组，每组中度和重度的病例数均等。年龄、病程无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较(n)

1.2 治疗方法

对照组根据面神经部位分区，进行鼻、口周2个部位面肌功能训练，治疗均由治疗师完成，每次15 min，每日2次。鼻部：①尽量扩大鼻孔，似不能呼吸样；②尽量缩小鼻孔，似遇难闻气息样；③用力皱鼻，在鼻根处形成皱纹，力量不够时可以手指力量帮助；拮抗时于鼻唇沟处加力。唇部：①撅嘴动作，用手指压住嘴角两边，前伸嘴唇，如发“u”音；②微笑动作，用手指压住嘴角两边，后拉嘴唇，如发“i”音；③运动上唇，做显露上牙龈动作，力量不足时，可以用手指协助运动；拮抗时用手指从鼻底向唇方压黏膜；④运动下唇，做显露下牙龈动作，此时可感到颈部肌肉的紧张，力量不足时，可以用手指轻压下颌区皮肤协助运动；拮抗时，用手指从颏部向唇方加力；⑤两唇之间衔一物，并试着移动它[4-6]。

治疗组除运动训练外，依据病情选择健侧面肌进行A型肉毒毒素注射，包括升降肌(降口角肌、升口角肌、颧大肌、颧小肌)、笑肌[1,7]。给药方法：BTX-A(卫生部兰州生物制品研究所生产)以生理盐水稀释成50 U/ml；患者坐位，先用记号笔标记要注射的肌肉位点，皮肤常规消毒，1 ml注射器4.5号针头对选定肌肉进行注射，每个点0.1 ml。

1.3 指标评测

注射前、注射后4周测定面部静态口角至门齿中缝的距离差(D1，健侧-患侧)、眼骨性外眦到嘴角的距离差(D2，健侧-患侧)，以及微笑时D1和撅嘴时D2[1,8-9]。均由同一医师测量，每值测量3次，取均值。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。所测数据用计量资料方差齐性检验、成组或配对t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前，两组间静态和动态D1、D2均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，对照组静态和动态D1、D2均较治疗前无显著性差异(P＞0.05)；治疗组治疗前后静态和动态D1、D2均有显著性差异(P＜0.05)。治疗组治疗后静态和动态D1、D2绝对值均低于对照组(P＜0.05)。见表2～表5。

表2 各组治疗前后静态D1比较(mm)

表3 各组治疗前后静态D2比较(mm)

表4 各组治疗前后微笑时D1比较(mm)

表5 各组治疗前后撅嘴时D2比较(mm)

3 讨论

中枢性面瘫较轻时，一般不经特殊处理，患者均能恢复功能和容貌；但较重时，常常数月都无好转。有的患者虽然经过针灸等治疗，仍然不能恢复功能和外观，甚至遗留难以恢复的后遗症，这种情形随着年龄的增长而更加严重[2]。

本研究显示，BTX-A注射后，患者口角歪斜、不对称鼻唇沟得到矫正，面部容貌及进食功能均得到明显改善，流涎消失，口腔卫生改善，患者均满意；而对照组虽经功能锻炼，效果不满意。

中枢性面瘫后，患侧面部力量减弱甚至消失，加上后期肌肉萎缩，患侧面肌功能越来越差[1,10]，面肌训练无法完成或效果不佳。适当减弱健侧面肌力量，有助于增强患侧面肌的主动活动，给患侧面肌的恢复创造条件。由于肉毒毒素3～6个月后作用消失，所以健侧仍能恢复正常功能。

面肌功能不同，注射的面肌要有所选择，主要针对影响口角歪斜及鼻唇沟变浅的肌肉进行处理：提升口角的肌肉包括升口角肌、颧大肌、颧小肌，同时要处理降口角肌，以防升口角肌力减弱后，出现健侧口角下垂。笑肌对双侧口角的对称贡献最大[1-2]，所以也进行了处理，剂量参考面肌痉挛的注射剂量[6]。在注射后强调患侧面肌功能训练，否则会影响效果。

目前国、内外肉毒毒素注射治疗面瘫的研究主要集中于周围性面瘫，针对中枢性面瘫尚未见报道。国外研究的周围性面瘫患者病程普遍较长，甚至手术后再进行肉毒毒素注射均取得了一定的效果；而有的研究针对预防周围性面瘫并发连带运动，以及已发生的连带运动，肉毒毒素均有效果，特别配合康复训练后效果更明显，作用持久、稳定，甚至认为可替代整形手术[2,11-13]。

今后我们还将加大样本量，进一步追踪随访3～6个月面肌功能的变化情况，并进行肌电图评价等。

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