陈 媛,陈光艮,袁 萍

(重庆市奉节县人民医院外科,重庆,404600)

气管切开是抢救和治疗呼吸道梗阻的重要措施之一,也是维持自主呼吸或者呼吸支持治疗、保持呼吸道通畅及组织有效供氧的重要手段[1-2]。由于人工气道直接开口于颈部环状软骨下,气道长期处于开放状态,增加了气道感染的可能性。不必要的吸痰可增加风险发生的概率,但若不及时吸痰,则可发生痰液堵塞,会使肺通气量降低,影响通气效果[3],因此安全、有效的气道管理对气管切开术后患者至关重要。本研究在全面评估胸外科患者呼吸道状态的情况下,优化吸痰模式,以吸痰指征为依据,根据患者的实际需要来确定吸痰时机,可达到降低风险、实现护理干预效果的目的,现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

选取2010年1月—2012年10月本院胸外科收治的行经皮气管切开或外科手术气管切开患者120例,年龄21～87岁,平均(67.5±11.6)岁,男78例,女42例。入院后均连续进行心电、血压、无创血氧饱和度(SpO2)监护,同时给予抗炎、营养支持等治疗。排除病例:气管切开术前并发严重肺部感染和合并气道畸形、出凝血功能障碍、急性心肌梗死、意识不清醒者。将患者按照气管切开术的实施先后顺序编号随机分为对照组和观察组各60例,2组患者的年龄、性别、疾病类型、病程等比较均无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

2组均采用0.45%生理盐水持续泵入的形式湿化气道,采用统一型号的抗静电吸痰管,吸痰前和吸痰后给予1 00%O2吸入3 0 s,负压≤120 mmHg,吸痰时间≤15 s,且均实施肺部物理治疗、体位护理及胸外科常规护理。对照组:吸痰1 h,吸痰管无负压状态下插至支气管分叉处,刺激患者咳嗽后,打开负压,旋转向上吸痰,有特殊情况随时吸痰。观察组:围绕间隔1 h的常规频率,按需启动吸痰操作;每30 min评估患者呼吸道状态,寻找启动吸痰操作的指征;吸痰指征为出现咳嗽、呼吸增快、呼吸困难,观察到气道有分泌物,胸骨上窝听诊有痰鸣音或肺部听诊有罗音,呼吸音增粗或杂乱。评估患者呛咳是否有力,呛咳有力采取浅层吸痰法,吸痰管顶端不超过气管切开套管末端;呛咳减弱或消失采取深部吸痰法,吸痰管顶端插至支气管分叉处,其余吸痰手法与对照组相同。

观察指标:①痰液性质:每次吸痰时观察,采用1～4计分法。1分,痰液黄色;2分,痰中带血;3分,血痰;4分,鲜血。②肺部影像学资料:记录肺不张、肺部感染等影像学诊断指标。③气道通畅情况:1分,气道通畅,导管内无痰痂;2分,导管内有痰栓;3分,气道堵塞。④支气管镜检查:2～3次/周,根据电子气管镜摄片结果,评价患者呼吸道黏膜状态;抽取深部痰液进行细菌培养:0分,黏膜颜色、组织形态正常;1分,黏膜充血、水肿;2分,黏膜出血点;3分,黏膜浅表破溃;4分,黏膜深层破溃。⑤患者舒适度:意识清醒的患者,每日行回顾性评价,1～10分舒适度模拟评分法。⑥护理人员对吸痰操作的心理反应:每日评估,1～10分心理反应评分法。

2 结 果

2.1 吸痰效果比较分析

观察组每天吸痰次数、气道黏膜出血比例、痰培养阳性率、肺炎发生率均显著低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 2组患者吸痰效果比较分析结果[n(%)]

2.2 相关指标评分比较分析

观察组的痰液性质、气道通畅、黏膜状态等评分均显著低于对照组(P<0.01);而观察组的舒适度、陪护心理反应评分则显著高于对照组(P<0.01),见表2。

表2 观察组和对照组相关指标评分比较分析结果( ±s)分

表2 观察组和对照组相关指标评分比较分析结果( ±s)分

2组比较,P<0.01。

组别 痰液性质评分 气道通畅评分 黏膜状态评分 舒适度评分 陪护心理反应评分对照组(n=60)2.7±0.8 1.8±0.5 2.6±1.0 7.2±2.8 6.3±1.2观察组(n=60)1.6±0.6 1.5±0.4 1.8±0.7 8.6±2.1 7.6±1.8

3 讨 论

常规气管切开吸痰术要求将吸痰管插入气管深部,其目的是为了刺激患者形成咳嗽反射,促进深部痰液排除。吸痰管插入过深可使气道黏膜受损发生率高达45.8%～60.0%,甚至可使SpO2下降到0.70以下[4]。对于意识清醒的气管切开患者,过于强烈的刺激性呛咳可带来窒息感、剧烈疼痛以及“肺几乎将被吸到吸痰管里”的不舒适感觉[5]。本研究发现,对于呛咳有力的患者,无需附加外界刺激,也可以将深部痰液排出。选择吸痰时机时,有以下情况时应及时吸痰[6]:①当听到痰鸣音或心率增快时,提示大量痰液淤积气道;②当患者咳痰、呼吸窘迫或血氧饱和度下降时;③呼吸机高压报警时,提示气道压力增高,可能为痰液淤积;④睡眠前排痰,目的是使主支气管的痰液排入上呼吸道并咳出,使上呼吸道有一个相对较长的通畅时间,以保证睡眠质量;⑤进食前排痰,是防止吞咽食物时痰液涌入咽喉部引起误吸,一般在进食前20～30 min进行。

气管切开后如何进行有效吸痰,以防止气道黏膜受损、防止低氧血症、减少肺部并发症一直是临床护理研究的课题。但是在气管切开吸痰时机的选择和吸痰管插入深度两方面的研究结果仍存在分歧。吸痰操作过于频繁,易造成诸多并发症,如窒息、缺氧、血氧饱和度下降、肺不张、低血压、支气管痉挛、气管黏膜损伤、心律失常等[7-8]。因此,为了降低肺部感染等的发生率,减轻吸痰对呼吸道黏膜的损伤,减少导管的反复插入刺激造成的气道黏膜出血、溃疡,减少吸痰次数是根本,前提是尽量降低吸痰过少所造成的负面影响。从评分结果来看,观察组的痰液性质评分、气道通畅评分、黏膜状态评分显著低于对照组,说明观察组的痰液、气道和黏膜的效果相对对照组较好;观察组的舒适度评分和陪护心理反应评分均显著高于对照组,说明从患者和陪护的角度来看观察组的吸痰方式较容易接受。按需吸痰减少了吸痰次数,避免了反复吸痰所导致的逆反情绪,增加了患者的舒适感,同时可以降低陪护心理的负面影响。

按需吸痰比按时吸痰更为有效,按需吸痰减少对患者吸痰带来不必要的刺激,有的患者痰液并不多,如果定时吸痰反而会造成患者产生对抗心理、恐惧心理[9]。护士要根据患者的个性化病情特点[10],掌握患者疾病的各项指标及相关信息,掌握患者痰液黏稠度和吸引是否通畅作为衡量湿化的可靠指标,建立一个以临床证据为基础的气管切开吸痰模式,即按照患者的呼吸道的状态确定吸痰需求,按照患者呛咳反射确定吸痰管插入深度需求。

[1]王秀珍.气管切开护理研究进展[J].医学理论与实践,2008,21(6):657.

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[6]Van de Leur J P,Zwaveling J H,Loef B G.Endotracheal Suctioning Versus Minimally Invasive Airway Suctioning in Intubated Patients:a Prospective Randomized Controlled T rial[J].Intensive Care M ed,2003,29(7):1798.

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[9]董津平,蔡宝英,刘兆宽,等.慢性阻塞性肺疾病机械通气患者按需吸痰的效果观察[J].天津护理,2010,18(1):35.

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